| No Blog já foi postado a primeira o ponto, de um artigo do Larson defendendo o uso do CBCT para avaliação ortodôntica de rotina. Nesse artigo escrito por Halazonetis, há o contra-ponto, onde ele argumenta por que não ainda utilizarmos o CBCT como rotina em nosso consultório.  Assumindo que o uso do CBCT não é valido para todos pacientes, qual é o critério de seleção? A resposta deve envolver uma avaliação abrangente dos benefícios e ônus para cada paciente. Essa avaliação não pode ser completamente objetiva, mas nossa decisão deve ser baseada nas evidências existentes, que poderão também servir de base para desenvolver uma diretriz geral. Tais diretrizes ja existem. O projeto SEDENTEXCT da União Européia tem como objetivo principal “adquirir as principais informações necessárias para diagnóstico e baseada cientificamente uso clínico do CBCT” e usar essa informação para desenvolver evidencias baseadas em diretrizes lidando com justificação, otimizção e critérios de referências para usuários do CBCT dental. A seção de diretrizes para diagnósticos ortodônticos conclui que “um grande volume de CBCT não deve ser usado rotineiramente para diagnóstico ortodôntico”. As diretrizes da Sociedade Britânica de Ortodontia tem recomendações similares: “o uso rotineiro do CBCT mesmo para casos de impacção de dentes...não pode ser ainda recomendado”. Uma conclusão similar foi adotada pela AAO em 2012: “A AAO reconhece que enquanto houver situações onde o CBCT pode não ter valor, o uso de dessa tecnologia não é rotineiramente requisitada para radiografias ortodônticas.” Os efeitos da ionização da radiação são consideradas estocástica. Isso significa que o risco, não a severidade, da condição depende da dose. Usando uma dose baixa x uma máquina CBCT de dosagem elevada, não irá resultar em câncers que são mais fáceis de tratar, apenas poucos deles. A probabilidade de um importante efeito estocástico é 0,073 Sv. Para pacientes com idade entre 10 a 20 anos essa dobra para 0,15 Sv. Uma vez que um grande campo de visão CBCT pode produzir uma dose de 68 a 368 uSV6 comparado a aproximadamente 30uSV para panorâmica e telerradiografia combinadas, isso se traduz a um risco de aproximadamente 1 em 170,00 a 1 em 20000 acima do procedimento corrente. Nos EUA, mais de 1,6 milhões de pacientes ortodônticos a cada ano. Se cada paciente tem uma imagem CBCT, isso resultaria em 10 a 80 casos de câncer a mais por ano. Esse risco vale a pena? Depende principalmente do benefício ao paciente. Eficácia Eficácia técnica está relacionada com a qualidade da imagem. O volume do pixel (Voxel size) é tipicamente 0,3 a 0,4 mm, correspondendo a uma resolução menor que a da radiografia intraoral. Artefatos são maiores que os observados em uma tomografia computadorizada multislice, dificultando a obter valores de densidade consistente e resultando em baixo contraste e fraca definição dos tecidos moles. A segmentação é problemática e mesmo os objetos de alto contraste, como os dentes, são mensurados com erros que podem exceder 1 mm, limitando o uso clínico Acurácia e eficácia do diagnóstico mensura a acurácia do CBCT em comparação a telerradiografia ou a panorâmica. Devido a um tamanho de voxel maior que das radiografias, no CBCT erros como na mensuração da espessura óssea pode exceder 1,4 mm para 0,4mm por tamanho de voxel. Até o momento, não há estudos de acurácia no dianóstico de caninos impactados. CBCT apresentou melhor sensibilidade e especifidade que a panorâmica para avaliação de reabsorção do dente adjacente. Apresentou também maior acurácia para avaliação de assimetrias esqueléticas. Para avaliação periodontal o CBCT não pode substituir a radiografia intraoral devido à menor resolução de suas imagens. Para avaliação de dentes impactados, o CBCT é recomendado somente quando “a informação não pode ser obtida adequadamente por uma radiografia convencional”. Dr. Larson referenciou um estudo de 28 casos de caninos impactados com falhas no tratamento, mas a principal razão para a falha foi uma ancoragem inadequada. Há vários casos onde uma radiografia convencional e exame clínico são suficientes para localizar o dente impactado. Dr. Larson também referenciou sobre a ATM, mas pacientes assintomáticos com certeza não necessitam de imagens das ATM’s,. A aplicação da cefalometria 3-D pode ser uma indicação. Entretanto, não foi estabelecido uma análice cefalométrica 3-D e dados de normalidade. CBCT ainda é usado para simular tecnologia antiga – recontruir uma telerradiografia. Nessa transição é um retrocesso, não devemos carregar conosco os equívocos das antigas cefalometrias: aderência restrita aos padrões cefalométricos e fé cega em números. Ainda não há evidencias de que uma acurácia maior da CBCT em relação a radiografias podem contribuir para mudanças no plano de tratamento ou fornecer um melhor tratamento. Além disso, a maioria das informações de diagnóstico são obtidas através de avaliações clínicas, a cefalometria serve como um instrumento auxiliar e em alguns momentos é supérfluo. Achados acidentais não são justificáveis para exposição radiográfica. Segundo as diretrizes Européia: “Radiografia de rotina é uma prática inaceitável” e define radiografia de rotina quando ela é tirada sem a presença de sinais e sintomas clínicos. Avaliação completa Segundo Dr. Larson o CBCT fornece maiores informações para o diagnóstico ortodôntico, porém para a maioria dos pacientes esses exames são inúteis e os achados poderiam ser encontrados em uma telerradiografia ou panorâmica. Se mais informação de diagnóstico é o objetivo, porque parar no CBCT? Porque não fazer uma tomografia computadorizada do corpo, por exemplo? Se o objetivo é mais informação, porque não fazer outros testes diagnósticos que podem ser mais relevantes e não incluem radiação? Com esse teste diagnóstico, obtemos mais conhecimento, mas ao mesmo tempo mais achados falso-positivos, que podem aumentar a ansiedade do paciente, acompanhamentos desnecessários e testes adicionais. As avaliações de diagnóstico devem ser focadas e feitas para responder questões específicas. Conclusão No presente momento, há falta de evidencias da eficácia da imagem CBCT. Exceto para certos pacientes, substituir a cefalometria convencional e radiografia panorâmica com a CBCT é irresponsável, pode levar a um problema de saúde pública. É responsabilidade do clínico selecionar cuidadosamente os pacientes para a imagem CBCT.
Artigo na íntegra via AJODO: |
quinta-feira, 16 de agosto de 2012
Tomografia computadorizada de feixe cônico não é a técnica de imagem de escolha para avaliação ortodôntica completa.
O uso de tomografia computadorizada de feixe cônico para a avaliação patologias, formações anômalas e injúrias traumáticas relevantes aos ortodontistas.
Kang BC et al. The use of cone beam computed tomography for the evaluation of the pathology, developmental anomalies and traumatic injuries relevant to orthodontics. Semin Orthod 2011;17:20-33
| O objetivo do trabalho foi ilustrar condições patológicas relevantes aos ortodontistas que usam o CBCT. Um total de 1703 casos de 2300 CBCT imagens tiradas de junho de 2006 até maio de 2009 foram revisadas, e casos interessantes que poderiam ser relacionadas ao tratamento ou avaliação ortodôntica foram selecionados. Um total de 427 indivíduos foram selecionados. Dentes supranumerários: São dentes que excedem ao número normal para cada dentição e ocorrem em 1% a 4% da população. Foram examinados 84 casos de dentes supranumerários na CBCT.
Dentes ausentes: Pode ser uma condição de anormal de desenvolvimento ou adquirida. Foram examinados 29 casos com CBCT. Em alguns casos a área do dente ausente iria receber um implante dental e as imagens CBCT mostraram um osso alveolar fino, necessitando de enxerto ósseo.
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Dosimetria de tomografia computadorizada de feixe cônico comparada com radiografia digital em imaginologia ortodôntica.
Grunheid T et al. Dosimetry of a cone-beam computed tomography machine compared with a digital x-ray machine in orthodontic imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(4):436-43.
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Objetivo: Determinar a quantidade de radiação potecialmente absorvida pelo paciente durante o CBCT ortodôntico com várias configurações de scans e comparar com uma máquina de raio-x digital. Máquinas: i-CAT CBCT e orthopantomograph OP100/OC100 digital x-ray. A quantidade de radiação absorvida foi mensurada com um dosímetro pré-calibrado de termoluminescência de fluoreto de lítio (TLD). Os TLDs foram posicionados em vários locais da cabeça e pescoço de um manequim, representando os locais de tecidos conhecidos por serem mais rediosensíveis na cabeça e pescoço. As doses de 8 protocolos de scaneamento foram determinadas. Três exposições foram utilizadas para cada protocolo para fornecer uma mensuração mais confiável da radiação. Posteriormente, as doses foram divididas por 3 para determinar a exposição por scan para cada TLD. As doses em diferentes tamanhos de voxels e campos de visão variaram de 64.7 a 69.2 uSV para CBCT scans padrão (0.3 e 0.4 voxels portrait) e 127.3 a 131.3 uSV para alta resolução (0.3 e 0.4 voxels portrait). Já para a terapia SureSmile os resultados seriam significamente maiores, com média de 134.2 uSV para alta resolução e 0.2 voxels landscape. As doses para a panorâmica digital e telerradiografias digitais foram de 21.5 e 4.5 uSV, respectivamente.
O principal achado desse estudo foi que os protocolos de CBCT scan normalmente usados para imagens na ortodontia expuseram a uma radiação significantemente maior que da máquina de radiografia digital 2-D. Em geral, as glândulas salivares receberam a maior quantidade de radiação. As glândulas salivares são localizadas no centro do campo de radiação, e são constantemente expostas durante a rotação do sensor e do feixe.
Link para o artigo via AJODO: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406%2811%2901204-2/abstract
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