Zachrisson BU, Buyukyilmaz T. Bonding in orthodontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL Jr, Vig KW, editors. Orthodontics: current principles and techniques. 4th ed. St Louis: Elsevier Mosby; 2005. p. 621-44.
Nesse capítulo do livro do Graber TM, sobre colagem em ortodontia, escrito por Zachrisson BU e Buyukyilmaz T, segue um material completo e objetivo sobre o tema. Fiz uma apresentação sucinta do assunto abordado, espero ser de grande valia para todos que acompanham o blog.
Ortodontistas estão aproximando-se de 35 anos de sucesso com colagem ortodôntica. A média de falha por profissional nos Estados Unidos é em torno de 5%. Os únicos dentes que são bandados rotineiramente são os primeiros molares.
Atingir uma baixa média de falha na colagem deve ser um objetivo primordial, substituir braquetes soltos é ineficiente, consome tempo e custo. Consequentemente, há uma busca contínua por um material com maior força de colagem, melhores adesivos, procedimentos mais simples e materiais que aderem na presença de saliva. Entretanto, a maioria das falhas na colagem resultam de inconsistências na técnica e não por culpa do material utilizado ou qualidade dos braquetes.
Colagem de braquetes
A simplicidade da colagem pode ser enganosa. A técnica indiscutivelmente pode ser subutilizada, não somente por um clínico inexperiente mas também por ortodontistas mais experientes que não efetuam os procedimentos com atenção.
As vantagens e desvantagens da colagem em relação a bandagem devem ser ponderadas de acordo com as preferências, habilidades e experiências de cada praticante. A dolagem deve ser considerada uma pequena parte de um moderno pacote preventivo, que também inclui um controle rigoroso de higiene oral, suplementação de flúor e uso aparelhos simples e eficazes.
Os passos envolvidos na colagem direta e indireta de braquetes são:
- Limpeza
- Condicionamento ácido
- Adesivos
- Colagem
Limpeza
A limpeza com pedra-pomes remove as placas e películas orgânicas que normalmente cobrem todos os dentes. Deve-se ter cautela para não traumatizar a gengiva marginal e causar sangramento em dentes com irrupção incompleta.
Condicionamento ácido
Após lavar com jato de ar/água, controle salivar, o controle de um campo de trabalho seco é essencial. Há varios dispositivos no mercado para ajudar nesse objetivo:
- Expansores de lábio e bochecha.
- Sugadores de saliva.
- Afastadores de lingua com blocos para mordida.
- Obstrutores de condutos salivares.
- Aparelhos que combinam vários desses artifícios vistos acima.
- Inibidores de produção salivar.
Após o campo de trabalho estar isolado, a solução ou gel de condicionamento ácido é aplicado sobre a superfície de esmalte por 15 a 30 segundos.
No final do ataque ácido o produto deve ser removido com abundante jato de ar/água. Contaminação salivar das superfícies condicionadas não deve ser permitida. (Se a contaminação ocorrer, deve se aplicar jato de ar/água ou recondicionar a superfície por poucos segundos).
A seguir, deve-se secar a superfície dentária até observar a coloração opaca da região condicionada(os dentes que não apresentarem esse aspecto devem ser recondicionados).
Dúvidas frequentes quanto ao condicionamento ácido:
1. O ácido deve cobrir a face inteira de esmalte ou somente uma pequena porção onde irá receber o braquete?
2. Devo dar preferência a géis que soluções?
3. Qual o tempo de condicionamento? É diferente para jovens e adultos?
4. O jateamento é efetivo como o condicionamento ácido?
5. Qual o melhor procedimento para dentes decíduos?
6. Condicionamento prolongado é necessário quanto os dentes são tratados previamente com fluor?
7. A incorporação de fluor na solução ácida aumenta a resistência do esmalte a cáries?
8. O ataque ácido é admissível em dentes com manchas brancas? Ou é possível que o condicionamento ácido exponha uma área de desmineralização?
9. Quanto do esmalte é removido pelo condicionamento e qual a profundidade de alterações histológicas? São reversíveis? O ácido é prejudicial?
10. Devo preferir outros meios de ataque ácido sem o ácido fosfórico?
Seguem as respostas sobre os assuntos abordados:
1. Experiência clínica de mais de 25 anos indica que o condicionamento ácido de toda face dentária é inofensivo, pelo menos quando se faz uso de enxaguatórios fluoretados regularmente.
2. Não existe nenhuma diferença aparente no grau de irregularidade superficial após condicionamento ácido com solução comparado ao gel. O mais popular produtor para ataque ácido é o Ultraetch 35% ácido fosórico em gel azul (Ultradent Products, South Jordan, Utah). O gel é dispensado por seringa, tem adequado contraste de cor, boa consistência, viscosidade ideal para aplicação e remoção com spray ar/água, e produz uma área opaca bem demarcada. Esse produto é recomendado sempre que um bom ataque ácido é desejado.
3. Estudos indicam que o ataque ácido de 15 a 30 segundos é provavelmente adequado para a maioria dos dentes permanentes jovens. Contudo, importantes variações individuais existem na solubilidade do esmalte entre os pacientes, entre os dentes, e entre o mesmo dente. Um benefício do condicionamento ácido convencional é que ele tende a neutralizar as diferenças entre os indivíduos e dentes.
4. Jateamento sem ataque ácido produz menor força de adesão que um ataque ácido convencional e consistentemente resulta em falhas de adesão na interface esmalte-adesivo. Jateamento seguido de condicionamento ácido produz força de adesão comparável ou maior do que o ataque ácido convencional.
5. Um procedimento recomendado para dentes decíduos é jatear com óxido de alumínio de 50-μm por 3 segundos para remover algums esmaltes aprismáticos e depois condicionar por 30 segundos com ácido fosfórico.
6. Experiência clínica e laboratorial indicam que não é necessário o prolongamento do ataque ácido quando os dentes foram tratados com flúor previamente. Quando em dúvida, observar a aparência do esmalte, que após a secagem e desidratação deve apresentar coloração branco opaco.
7. Soluções e géis de ácido fosfóricos fluoretados apresentam efeitos e aspectos morfológicos similares aos não-fluoretados, e fornecem adequada força de adesão em procedimentos de colagem direta. Estudos adicionais são necessários para determinar sua efetividade na proteção contra cáries ao redor dos braquetes em tratamentos ortodônticos completos.
8. Deve-se ter cautela ao condicionar áreas com desmineralizações adquiridas ou em desenvolvimento. É melhor evitar o prodecimento. Se isso for impossível, um curto período de condicionamento ácido, a aplicação de adesivo, e o uso de colagem direta com atenção extra para não existir áreas com deficiência de adesivo é importante.
9. Um condicionamento rotineiro remove de 3 a 10 μm de superfície do esmalte. Outros 25 μm revelam sutis alterações histológicas necessárias para intertravamentos mecânicos. Dissoluções localizadas mais profundas geralmente causam uma penetração de aproximadamente 100 μm ou mais. Apesar de estudos laboratoriais indicarem que alterações no esmalte são em grande parte (não totalmente) reversíveis, o efeito geral da aplicação de a´cido para o esmalte saudáveil não é prejudicial.
10. O uso de ácido poliacrílico com sulfato residual é relatado no uso para obter menor risco de danos ao esmalte na remoção do aparelho. Contudo, outros pesquisadores encontraram forças de adesão muito inferiores. O mesmo é verdade quanto ao uso do ácido maleico.
Adesivos
Após o dente estar totalmente seco, uma fina camada de um adesivo (selante, primer) deve ser pincelada na superfície de esmalte previamente condicionada. A camada deve ser minimizada por um pequeno jato de ar por 1 a 2 segundos. O posicionamento do braquete deve ser iniciado imediatamento após a aplicação do adesivo.
Selfing-Etching Primers (SEP). Combinar o condicionamento e adesivo em um passo deve-se resultar em melhoria no tempo e custo-benefício para os clínicos e pacientes, previsto que a média de falhar na colagem clínica não aumentou significantemente. O SEP não separa o condicionamento ácido e o adesivo, o líquido já possui o componente para condicionar o esmalte. O componente ativo é um ácido fosfórico de metacrilato que dissolve o cálcio da hidroxiapatita.
Protocolo clínico para uso do SEP Transbond Plus (3M/Unitek):
1. Secar a superfície dentária
2. Aplicar o Transbond Plus. O pacote de uso único consiste em 3 compartimentos. O primeiro compartimento contém o ácido fosfórico metacrilato, fotosensibilizadores e estabilizadores. O segundo compartimento contém água e fluoreto solúvel. O terceiro compartimento contém um microbrush. Apertando e dobrando o primeiro compartimento sobre o segundo ativa-se o sistema. O componente mistura é então ejetado para o terceiro para molhar a ponta do aplicador microbrush. Restrinja-se sobre a superfície dentária para evitar irritação gengival. Esfregue cuidadosamente no mínimo por 3 segundo e sempre mantenha a superfície úmida com uma nova solução para assegurar a penetração de monômero. A presença de agua na composição química do Transbond Plus talvez necessite de secar, mas assim que o operador move-se de um lado ao outro, o solvente evapora e a secagem não é mais necessária.
3. Cole o braquete com Transbond XT (3M/Unitek) e fotopolimerize.
Colagem
Imediatamente após todos dentes serem pincelados com o adesivo, o operador deve proceder com a colagem dos acessórios. O melhor método de colagem é com um pequeno excesso de colagem de resina na base do acessório e depois posicionar o braquete na face do dente na posição correta.
O protocolo recomendável para a colagem de braquetes é:
1. Transferência
2. Posicionamento
3. Ajustes
4. Remoção dos excessos
Transferência. O clínico segura o braquete com a pinça e aplica a resina na base do bráquete. O clínico posiciona imediatamente o braquete no dente, o mais próximo possível de seu correto posicionamento.
Posicionamento. O clínico usa uma escala de posicionamento dos braquetes mesio-distal e gengivo-incisal e o angula cuidadosamente em relação ao longo eixo do dente. O espelho clínico irá ajudar no posicionamento horizontal, principalmente em pré-molares girovertidos.
Ajustes. Após o clínico verificar o posicionamento do braquete com a escala, deve pressionar firmemente o acessório contra a superfície dentária. Essa pressão resultará em uma boa força de adesão, pouco material para remover quando retirar o aparelho, ótima penetração na resina na base do braquete. O clínico deve remover o posicionar do braquete e não deve tentar segurar o braquete após seu correto posicionamento com quaisquer instrumentais.
Remoção de excessos. Uma pequena quantidade de excesso de resina é essencial para minimizar a possibilidade de áreas sem resina e ter certeza que o material resinoso estará espalhado por toda base do braquete. O excesso é particularmente de grande ajuda em dentes com morfologia anormal. O excesso de resina não será removido com a escovação e outras forças, deve ser removido com a sonda antes que o material tome presa.
O mais importante da remoção de excesso é previnir ou minimizar a irritação gengival e acúmulo de placa ao redor do braquete. A remoção de excesso reduz o dano periodontal e a possibilidade de descalcificação. Hiperplasia e inflamação gengival clinicamente significante e ocorrem quando excesso de resina está próximo da gengiva e não é corretamente removido. A remoção do material também está relacionada com a estética, já que a resina exposta poderia sofrer mudanças de coloração no ambiente oral.
Quando todos os braquetes estiverem colados, o clínico deve cuidadosamente checar a posição de cada braquete. Qualquer acessório que não estiver bem posicionado deve ser removido e recolado imediatamente. Após a inserção do arco de nivelamento, o clínico deve instruir o paciente como escovar corretamente ao redor dos braquetes e arcos, e orientar um programa de fluoretação com enxaguatórios (0,05% NaF).
