segunda-feira, 18 de fevereiro de 2013

Bruxismo do Sono

Fabbro CD, Chaves Júnior CM. Bruxismo do Sono. In: Fabbro CD, Chaves Júnior CM, Tufik S. A odontologia na medicina do sono. Maringá: Dental Press Editora; 2010. p. 348-374.

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Bruxismo, derivado do grego (brychein) que significa “ranger os dentes”.

O bruxismo é definido como uma atividade oral parafuncional que inclui apertar, ranger e bater os dentes, durante o sono ou durante a vigília.

O bruxismo de vigília (BV),  ocorre principalmente na forma de apertamento, afeta especialmente as mulheres, com prevalência em torno de 20% dos indivíduos. Embora difícil mensurá-lo, pode estar associado a estresse ou ansiedade, quando classificado como primário. Este pode ser também considerado secundário a algumas condições neurológicas ou distúrbios de movimento e pode ser ainda descrito como secundário a algumas drogas.

O bruxismo do sono (BS) pode ser também considerado como primário (idiopático) ou secundário.

Estima-se que a prevalência do Bruxismo do Sono Primário seja da ordem de 14 a 45% em crianças, 3 a 20% nos adultos e 3 a 8% nos idosos.

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Diagnóstico

É iniciado pela tomada de história e avaliação clínica através da abordagem dos sinais e sintomas mais comuns e sua frequência como: ruídos dentais do ranger, queixas frequentes do parceiro ou familiar, desgaste dental, relato de sensibilidade ou desconforto nos dentes pela manhã, desconforto ou rigidez da musculatura ao acordar e eventualmente, queixa de sono fragmentado.

O desgaste dental varia de quadros leves na forma de facetas, fratura de restaurações e/ou dentes até quadros de destruição dental.

Embora o BS represente um fator de risco para o quadro de dor miofacial, esse risco é baixo e provavelmente o apertamento dental diuno (em vigília) constitui um fator de risco mais poderoso para a dor miofacial do que o bruxismo do sono. Por esse motivo, a presença de dor não significa que esses indivíduos exercem mais eventos de bruxismo ou de maior intensidade se comparados àqueles que não tem dor, podendo o hábito diurno estar se sobrepondo ao bruxismo noturno, o que é relativamento comum.

Quando na presença de dor, pela noite ou fim do dia está mais relacionado com hábitos durante o dia, como apertamento dental e sucção de língua. Do contrário, o paciente com bruxismo durante o sono apresenta queixas dolorosas pela manhã em especial ao acordar. Em geral, os pacientes com BS relatam sono de boa qualidade, sem queixas de sono fragmentado ou não reparador. Entretanto, quando a dor está associada ao bruxismo, tais queixas de sono podem estar presentes. Foi descrito que 59% dos pacientes com BS e quadro de dor intensa se queixam de sono fragmentado, enquanto apenas 20% daqueles com dor leve apresentam as mesmas queixas.

Além da dor por DTM, cefaléias ocasionais, especialmente na região temporal ao acordar, podem estar presentes. Foi demonstrado que pacientes com BS apresentam chance quatro vezes maior de relatar cefaleias ocasionais comparados a controles. Além disso, a fadiga matinal foi relatada por 41% desses indivíduos.

No manual da classificação internacional dos distúrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005, são sugeridos os critérios de diagnóstico clínico de bruxismo do sono:

  • O paciente relata ou tem conhecimento de ruídos e ranger de dentes ou apertamento dental durante o sono.
  • Desgaste anormal dos dentes.
  • Desconforto na musculatura mastigatória, fadiga ou dor e rigidez ou travamento mandibular ao acordar.
  • Hipertrofia do músculo masseter no apertamento dental voluntário máximo.
  • Atividade muscular mastigatória não é melhor explicada por outro distúrbio médico, neurológico, psiquiátrico ou do sono, uso de medicamento ou substância.

Embora a avaliação clínica nos proporcione dados para o diagnóstico, a comprovação do bruxismo atual e sua possível relação com outros distúrbios do sono, só pode ser fornecida de forma completa, pelo padrão outro de diagnóstico desse distúrbio de movimento, que é o exame de polissonografia.

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Tratamento

Em função de ser um distúrbio de causa desconhecida, o tratamento do bruxismo tem se baseado nos sinais e sintomas que o paciente apresenta. Desta forma, pacientes com desgaste dental excessivo podem receber uma reabilitação oral, com restaurações, coroas e até implantes. Mesmo na ausência de dor, a placa, principalmente do tipo estabilizadora, continua sendo a mais usual abordagem para esse tipo de pacientes, que terá a função de proteger os dentes do desgaste.

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O importante é que a placa seja de acrílico, com contatos oclusais balanceados e uniformes, já que a placa de silicone ou placa soft pode aumentar o hábito de bruxismo em 50% dos pacientes, além de não ser durável.

Cuidado tem que ser redobrado aos pacientes que apresentam algum distúrbio respiratório do sono. Foi demonstrado que 40% dos pacientes com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, quando utilizam uma placa estabilizadora podem apresentar agravamento do distúrbio respiratório do sono, com aumento do Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) e no ronco. A explicação se deve ao retroposicionamento mandibular que pode ser induzido pela placa.

A espessura da placa também é importante, como demonstrado num estudo comparativo com placa de 3 a 6 mm de altura vertical interincisivos. A atividade muscular (masseter e temporal) dos indivíduos com BS foi avaliada. Foi observada uma redução de atividade muscular apenas com a placa de 3 mm, sem resultado com a placa mais espessa.

Contudo, parece que o único efeito da placa estabilizadora seria o de proteger os dentes do desgaste. Muito embora alguns autores relatam redução no número de episódios por hora de bruxismo com a placa, o mesmo pode ocorrer com a placa placebo.

As estratégias comportamentais e cognitivas para o BS podem ser na forma de biofeedback, hipnose e estratégias de relaxamento e estresse. O manejo de estresse e o relaxamento podem ser úteis, principalmente em pacientes que apresentam o hábito em vigília, além do BS, pois educam o paciente a respeito da possível ligação entre o bruxismo e o estresse, e com o relaxamento, mudanças no estilo de vida e higiene do sono podem ajudá-lo.

O tratamento com fármacos também não apresenta um consenso, apresentando desde redução do bruxismo com relaxante muscular e benzodiazepínico, redução leve e até piora do bruxismo com antedepressivos.

Em um estudo de revisão de literatura foram comparados os tratamentos do bruxismo disponíveis na literatura e concluiu-se que os seguintes tratamentos podem reduzir o bruxismo: Aparelho reposicionador mandibular ou de avanço mandibular, clonidina e placa estabilizadora. Entretanto os 2 primeiros provocam efeitos adversos e a placa estabilizadora continuar a ser o tratamento de escolha, pois reduz o ruído do ranger dos dentes e protege os dentes do desgaste dental com poucos efeitos colaterais.

Vale lembrar que os estudos ainda são escassos e a abordagem de eficácia e segurança de tratamentos mais promissores requerem estudos com populações maiores por períodos mais longos.