Aparelho pré-ajustado e suas Prescrições: Parte 1.

Brito Júnior VS, Ursi WJS. O aparelho pré-ajustado: sua evolução e suas prescrições. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2006;11(3):104-156.

Com a expansão da indústria de aparelhos ortodônticos, há uma variedade de modelos de braquetes e de prescrições para o posicionamento dentário, possibilitando ser aplicado em cada caso dependendo de suas necessidades e facilitando a finalização do tratamento.

Portanto, faz-se necessário o entendimento das prescrições e possibilidades de tratamento que elas nos proporcionam. Segue abaixo um resumo de um artigo interessantíssimo e muito didádico publicado em 2006 por Vicente de Souza Brito Júnior e Weber José da Silva Ursi.

Aparelho Edgewise

Edward Hartley Angle, foi um homem que dedicou intensamente ao estudo da movimentação dentária. Criou uma classificação para as más oclusões baseada no posicionamento mésio-distal dos primeiros molares superiores e inferiores.

Angle inventou e patenteou inúmeros dispositivos para terapia ortodôntica. Entre alguns estava o Arco E, que consistia em um arco vestibular pesado de expansão unido por soldas a duas bandas parafusadas nos dois primeiros molares.

Em 1991, lançou o aparelho de pino e tubo para movimentação unitária dos dentes e em 1913  desenhou o aparelho arco cinta que possui braquetes com encaixes verticais no sentido ocluso-gengival.

Posteriormente, modificou a posição dos braquetes fazendo com que sua canaleta mudasse do sentido vertical para o horizontal. O arco era preso aos braquetes por um amarrilho de latão e posteriormente por delicadas ligaduras de aço. Introduziu também fios de secção retangular na mecânica. Surgia o novo aparelho Edgewise ou arco de canto.

Prescrição de Andrews

Andrews através de seus estudos determinou quais metas terapêuticas a serem alcançadas e estabeleceu as posições mais adequadas para os dentes sob o ponto de vista anatômico. Além disso, determinou uma linha de referência na coroa dentária para o posicionamento do braquete, o que denominou de eixo vertical da coroa clínica (EVCC), que trata-se de uma linha que corta a coroa clínica verticalmente paralela às faces proximais.

Idealizou também o plano de Andrews que compreende uma reta que passa pelos pontos centrais do EVCC de cada elemento dentário.

Andrews criou um aparelho de natureza tridimensional, incluindo torques e angulações individualizadas, constituído de braquetes que já possuíam no seu desenho as características ideais de cada elemento dentário.

Observou que quando era necessário movimento dentário de translação, como nos casos envolvendo exodontias, os dentes, ao final do tratamento, exibiam alterações em suas posições. Com isso criou braquetes que possuíam já anti-rotações e angulações diferentes das originais, para grandes e pequenos deslocamento, isso resultou nas 11 prescrições de Andrews.

As anti-rotações consistem em construir bases dos braquetes mais espessas na mesial ou distal, dependendo da direção da rotação que se quer incorporar no dente, para compensar o giro provocado pela translação.

As anti-angulações são modificações (aumento ou diminuição) nas canaletas dos braquetes, que se opõem ao movimento indesejado de angulação que o dente sofre quando é transladado.

Portanto foram criadas as seguintes modificações:

• Braquete Standard (S): conjunto de braquetes com torque, angulação e rotações idênticos aos da prescrição padrão elaborada por Andrews resultante do estudo de 120 modelos de oclusão normal natural.

• Braquetes de translação mínima (T1): braquetes com modificações nas suas angulações, torques e rotações destinadas a dentes que irão sofrer pouca translação. As modificações (T1, T2, T3) variam de acordo com os dentes (caninos, pré molares e molares).
• Braquetes de translação média (T2): para casos que irão sofrer uma quantidade média de translação. O primeiro pré-molar recebe uma prescrição diferenciada do segundo pré-molar pois, quando se planeja exodontia de segundo pré-molar, geralmente está se planejando também alguma quantidade de perda de ancoragem dos molares, e o primeiro pré-molar que permanece na boca irá ser, pela lógica, transladado para a distal, assim como o canino, pois ambos situam-se mesialmente. Pré e canino recebem uma angulação aumentada em seu braquete para evitar que sua coroa sofra inclinação para a distal, já que no movimento de translação distal estes dentes podem sofrer esse efeito indesejado.
• Braquetes de translação máxima (T3): braquetes com modificações nas suas angulações, torques e rotações destinadas a dentes que irão sofrer uma grande quantidade de deslocamento. Para os primeiros prés-molares não há prescrição diferenciada pois quando se extrai os segundos prés, deseja-se normalmente uma perda de ancoragem dos molares também.
• Tubos para molares Classe II(T4): criou acessórios específicos para situações onde se planeja terminar o caso com relação molar Classe II para evitar a interferência da cúspide disto-lingual do primeiro molar superior no sulco central do primeiro molar inferior.

Então, utilizando todos esses tipos de braquetes criados, criou um protocolo de tratamento para cada tipo de caso de acordo com o tipo de movimentação desejada.

1) Nos casos de deficiência de espaço de 0 a 6mm, todos os elementos usariam braquetes padrão.

2) Nos casos de falta de 6mm de espaço no arco, requerendo tratamento com exodontia de segundos prés-molares e translação recíproca do segmento posterior e anterior, são utilizados braquetes de translação média (T2) em caninos, pré e molares, e standard nos demais.

3) Nos casos com deficiência de espaço de –7 a –8mm, a ser tratada com exodontia de primeiros prés-molares e translação recíproca dos segmentos anterior e posterior, são usados braquetes de translação média (T2) nos caninos, segundos pré e molares.

4) Em casos com falta de espaço da ordem de -9 a -10mm, a ser tratada com extração de primeiros pré-molares, nos quais se quer maior translação do canino para a distal do que do segmento posterior para a mesial, são usados braquetes de translação máxima (T3) nos caninos e de translação média nos posteriores.

5) Com uma discrepância de modelo negativa de -11 a -13mm, onde se planeja a exodontia de primeiros pré-molares e se quer grande translação do canino e quase nada de translação mesial
do segmento posterior, são usados braquetes de translação máxima (T3) para os caninos e acessórios de translação mínima para os posteriores.

6) Quando há falta de espaço de -14mm, a ser tratada com extração de primeiros pré-molares e se quer distalização total do canino e nada (ou o mínimo) de mesialização do segmento posterior, são usados braquetes de translação máxima para os caninos (T3), acessórios de translação mínima nos segundos pré-molares (T1) e tubos standard nos molares.

7) Com falta de espaço de -14mm, como no caso anterior, mas quando se quer terminar com uma relação molar de Classe II e se quer distalizar totalmente os caninos com o mínimo ou nada de mesialização do segmento posterior, são utilizados braquetes de translação máxima nos caninos (T3), de translação mínima nos segundos pré-molares (T1) e tubos destinados a verticalizar os molares (T4).

8) Para casos tratados com exodontias de primeiros pré-molares, com translação mesial total dos posteriores juntamente com o mínimo ou nenhum movimento distal dos caninos, são usados braquetes de translação máxima no 2º pré e molares (T3) e translação mínima (T1) nos caninos.

9) Esta prescrição é recomendada para casos onde exista excesso de espaço de +1 a +4mm e pouca translação mesial dos posteriores é necessária (0,5 - 2mm). São usados braquetes standard nos incisivos, caninos e primeiro pré-molar, juntamente com braquetes de translação mínima (T1) no segundo pré e molares.

10) Para casos com excesso de espaço da ordem de +5 a +8mm, em que se quer uma translação mesial de magnitude média dos dentes posteriores, são utilizados braquetes standard para os anteriores até o primeiro pré-molar e acessórios de translação média no segundo pré e molares (T2).

11) Para casos com excesso de espaço de +9 a +14mm, em que se quer grande translação dos dentes posteriores (de 4,5 a 7mm por lado) junto com a estabilização do segmento anterior, são utilizados acessórios standard nos anteriores, caninos e primeiro pré-molar aliado com braquetes de translação máxima nos posteriores (T3). Para efetuar o tratamento das desarmonias de bases ósseas de Classe II e de Classe III com compensações dentoalveolares (logicamente, aquelas de magnitude tal que seja possível o tratamento por meio de compensações), Andrews fez modificações nos torques dos incisivos superiores e inferiores para compensar a desarmonia basal óssea. Deste modo teremos braquetes distintos de incisivos superiores e inferiores para o tratamento de má oclusão de Classe II e Classe III.

Protocolo de colagem em Ortodontia Dr. Pitts

Pitts TR. Bracket placement and early elastics protocols for Smile Arc Protection. CI 2009;17(1):4-13.

Por muito tempo o objetivo do tratamento ortodôntico tem sido baseado somente na oclusão dentária, frequentemente às custas da estética facial. A filosofia Damon tem enfatizado a importância da face no diagnóstico, no planejamento do tratamento e na avaliação do resultado. No centro da discussão está o arco do sorriso do paciente, que na filosofia Damon incorpora em seu tratamento a abordagem chamada “estratégia de proteção do arco do sorriso”. Nesse artigo, Dr. Pitts explica como seu posicionamento de braquetes e utilização de elásticos leves em fase inicial de tratamento podem ajudar na proteção do arco do sorriso.

Princípios Básicos do protocolo de Posicionamento Pitts:

1. Desenvolver um plano detalhado de colagem e selecionar cuidadosamente os torques.

2. Garantir que todos itens essenciais para uma colagem eficiente estejam organizadas.

3. Utilizar duas assistentes para auxiliar na colagem.

4. Reanatomizar dentes para estética e para o encaixe do braquete.

5. Seguir um exato protocolo de posicionamento do braquete para proteger e realçar o arco do sorriso e alinhar as cúspides bucais e cristas marginais.

No artigo Dr. Pitts detalha cada um dos tópicos explicando cada etapa de seu protocolo.

1. Desenvolver um plano detalhado de colagem e selecionar cuidadosamente os torques.

É feito o estudo da documentação do paciente para desenvolver um plano de colagem. As fotografias permitem, entre outras coisas, observar a linha média, plano transversal, arco do sorriso, formato dentário e determinar o torque dos caninos. Na panorâmica observa-se o paralelismo de raiz e posicionamento dentário. A telerradiografia ajuda a decidir os valores de torques nos braquetes para incisivos superiores e inferiores. O plano de colagem também leva em consideração as angulações dentárias, cristas marginais, pontos de contato, altura de cúspides, sobremordida anterior, arco do sorriso e perda dentária.

Os modelos de estudo ajudam determinar a necessidade de botões de desarticulação e reanatomização dentária (esmalte).

2. Garantir que todos itens essenciais para uma colagem eficiente estejam organizadas.

Devem estar previamente preparados todos os braquetes que serão utilizados, incluindo peças especiais e botões de desarticulação, e já definidos os tubos para molares. Separados também o adesivo que será utilizado. Recomenda um espelho clínico de duas polegadas que  permite analisar melhor a face oclusal dos elementos.

4. Reanatomizar dentes para estética e para o encaixe do braquete.

Antes de iniciar a colagem, deve, se necessário, realizar reanatomização dentária com colocação de resina ou desgaste de esmalte. Faz-se um recontorno dentário de faces bucais e labiais, pontas incisais e cúspides que melhoram a estética, auxiliam no ponto de contato, oclusão e posicionamento do braquete.

A menos que eles sejam usados, a maioria dos caninos necessitam de uma reanatomização para estética e oclusão. Esse manobra auxilia na proteção do arco do sorriso e melhora o ponto de contato com os dentes adjacentes.

5. Seguir um protocolo de posicionamento do braquete para proteger ou realçar o arco do sorriso e alinhar as cúspides bucais e cristas marginais.

O protocolo de colagem inicia-se pelo arco inferior e posteriormente superior: de segundo molar a canino em um hemiarco e a mesma sequência no outro lado e depois finaliza de lateral a lateral. Utiliza-se de um posicionador de braquetes de canino a canino.

 

Pitts faz a colagem dos dentes anteriores superiores para estética e proteção do arco do sorriso e dos inferiores para sobremordida e sobresaliência.

Dentes anteriores superiores

Como o canino superior é a transição do segmento anterior para o posterior e estabelece o contorno do arco do sorriso, Pitts baseia o posicionamento de todo arco estabelecendo primeiro a posição desse braquete.

Para determinar a altura ocluso-gengival (O-G) do braquete no canino superior, estabelece uma linha ligando os pontos de contato mesial-distal e posiciona a aleta inferior do braquete tangenciando essa referência.

A posição O-G do braquete no incisivo lateral fica aproximadamente 0.25 mm à gengival do canino e do incisivo central à 0.50 mm.

Pré-molares Superiores

O alinhamento da aletas inferiores dos braquetes dos pré-molares é feito em cima da linha de contato M-D e cuida-se especialmente da distância mesio-distal com o auxílio do espelho pela oclusal. O erro mais comum é o posicionamento mais mesial do que o ideal, o que resulta em rotação e dificulta a oclusão posterior.

Molares superiores

A altura O-G do tubo do primeiro molar é determinada com a borda oclusado do tubo tangenciando a linha de contato M-D. Para o segundo molar coloca-se 1.5 mm para a oclusal que o primeiro molar.

Dentes anteriores inferiores

Para o melhor posicionamento mesio-distal (M-D) dos incisivos inferiores é feito o alinhamento com o longo eixo do dente em seu maior contorno quando observado o elemento pela incisal. O posicionamento O-G depende da relação vertical da mordida. Para mordida profunda, coloca-se o braquete de modo que o slot fique levemente posicionado para incisal, aproximadamente 3.5 mm da borda incisal do dente, com os bite turbos já instalados nos elementos superiores. No arco inferior, o autor faz a reversão da curva de Spee para atenuar a mordida profunda. Para mordida abertas, posiciona-se os braquetes dos incisivos inferiores de modo que o topo do slot esteja razoavelmente para a gengival, aproximadamente 5 mm da borda incisal do dente.

Para casos de sobremordida normal posiciona as aletas incisais coincidentes à linha de contato M-D.

Caninos inferiores

Assim como seu antagonista, o canino inferior é a chave para o posicionamento do segmento posterior e oclusão. Para a posição M-D segue-se o protocolo dos incisivos inferiores. O melhor posicionamento O-G é com as aletas incisais do braquete na linha formada entre os pontos de contatos M-D.

Pré-molares inferiores

Para o posicionamento M-D observar pela oclusal. A posição O-G é colocado as aletas oclusais 0.5 mm para a gengival da linha de contato M-D.

Molares inferiores

Posiciona-se o tubo do primeiro e segundo molar da mesma maneira. Para orientação Ocluso-gengival coloca-se a borda oclusal da base do braquete 0.5 mm à gengival da linha de contato M-D.

Elásticos leves em fase inicial começa a correção concomitantemente ao nivelamento dental para a proteção do arco do sorriso.

O princípio fundamental da filosofia Damon é a manutenção efetiva de forças em todas as fases do tratamento. Pitts anteriormente utilizava elásticos de forças pesadas para correção A-P, vertical e transversal somente após o nivelamento do arco. Depois de alguns anos começou a usar elásticos leves, logo após a montagem do aparelho em casos de mordida profunda, na intenção de extruir os elementos posteriores. Observou uma ótima resposta com esse tipo de procedimento e agora utiliza elásticos leves ( não mais que 2 onças, para iniciar) a partir da consulta inicial de colagem para a maioria dos casos, para acelerar o tempo de tratamento e realçar a qualidade deste. O uso possibilita progredir suavemente nos casos que requerem elásticos de Classe II, Classe III, mordida profunda, mordida aberta e mordida cruzada.

Como os dentes estão sendo erupcionados/intruídos na direção apropriada, elásticos leves iniciais permitem pequena correção A-P concomitante ao nivelamento do arco.

Pelo motivo dos elásticos leves romperem facilmente e o uso constante ser crítico para o sucesso, é recomendado ao paciente carregar um estoque consigo. Aqueles com mordida profunda que possuem botões de desarticulação não serão capazes de mastigar com os molares por várias semanas e precisarão de uma dieta de alimentos macios e pequenos.

Eficiência do tratamento com braquetes autoligados: Evidências clínicas.

Pandis N, Miles PG. Treatment Efficiency with Self-Ligating Brackets: The Clinical Evidence. Semin Orthod 2010;16:258-265.

O primeiro braquete autoligado foi descrito por Stolzenberg em 1935. Nas décadas posteriores, várias marcas introduziram os acessórios autoligados em seu catálogo, de maneira que todas grandes companhias ortodônticas possuem um modelo disponível aos seus consumidores.

A indústria ortodôntica argumenta a favor dos braquetes autoligados e em relação à eficiência do tratamento os seguintes fatores:

• Braquetes autoligados reduzem o tempo da consulta.

• Braquetes autoligados reduzem o tempo de tratamento.

A partir destas surgem outros questionamentos:

• Como esses benefícios sugeridos pelos fabricantes podem ser mensurados e provadas de maneira científica?

• Será que os braquetes autoligados retornam o que prometem aos pacientes e aos ortodontistas?

• Será que realmente superam os braquetes convencionais?

Tempo de consulta reduzido

Inúmeros estudos têm explorado a eficiência da troca de arcos com os braquetes autoligados.

Shirapuva e Berger avaliaram prospectivamente os modelos Activa (“A” Company, Johnson & Johnson, San Diego, CA), Edgelok (Ormco, Glendora, CA), e SPEED sistemas de braquetes autoligados e encontraram uma economia significante do tempo de cadeira em comparação aos braquetes convencionais.

Por outro lado, Harradine, em um estudo retrospectivo, observou economia insignificantes no tempo de troca de arcos entre os modelo autoligado e o convencional.

Berger e Byloff, em uma pesquisa via correio, encontraram que ligaduras de aço (SS) necessitavam de 6 a 7 minutos por arco, elastics por volta de 2 minutos, enquanto com os autoligados o tempo necessário foi menor que 1 minuto.

Turnbull e Birnie compararam a duração na troca de arcos entre os modelos de braquetes autoligados Damon2 com o método convencional com elastics e verificaram redução de aproximadamente para metade no tempo de troca de arcos.

Paduano e colaboradores também verificaram uma eficiência para troca de arcos no sistema autoligado em relação ao convencional com ligaduras elásticas.

Apesar da limitada evidência científica, o sistema de braquetes autoligados parece ter potencial para reduzir a duração da consulta para pacientes e clínicos. Entretanto, essa modesta economia de tempo representa somente uma porção do tempo total de cadeira durante a consulta ortodôntica. Dependendo da utilização de sua equipe de trabalho e da demanda de pacientes esse benefício pode não ter impacto no atendimento.

Duração do tratamento

Entre os primeiros estudos publicados sobre eficiência de tratamento com os braquetes autoligados está o de Eberting e colaboradores em 2001. Esse estudo clínico retrospectivo comparou a efetividade, qualidade e eficiência clínica da primeira geração de autoligados Damon SL com os convencionais. Os autores observaram que casos montados com Damon SL terminaram significantemente mais rápido e requereram menos visitas para completar seus tratamentos. Também obtiveram resultados de menor qualidade com o Damon SL em comparação com o sistema convencional.

Hamilton e colaboradores conduziram um estudo retrospectivo com uma amostra de 762 pacientes, tratados com  acessórios autoligados In-Ovation ou convencional. Encontraram uma duração média de tratamento de 15,7 meses e quantidades semelhantes de tempo foram gastos em arcos retangulares e redondos por ambos os aparelhos. No geral, não foi estatisticamente significativa a diferença entre as durações de tratamento com brackets autoligáveis  (15,6 meses, SD 4,4 meses) e convencionais (15,9 meses, DP 6,1 meses).

Harradine, comparou também o tempo de tratamento utilizando o modelo Damon SL e os braquetes convencionais. O autor observou uma redução no tempo de tratamento com autoligados.

A redução no tempo de tratamento reportado por Eberting (em média 25 meses) com o uso do modelo Damon SL ainda mostrou-se maior que o encontrado utilizando braquetes convencionais (23,5 meses) durante tratamento reportado por Harradine. Essa diferença no tempo total de tratamento pode ser atribuído à escolha do sistema de tratamento e não pelo modelo do braquete.

Portanto, pode não haver uma economia de tempo e as diferenças relatadas podem ser devido a outros fatores, tais como a alteração na mecânica ou viés durante o tratamento.

Miles e colaboradores publicaram 2 estudos prospectivos com metodologias similares comparando os braquetes convencionais e os autoligados. O primeiro estudo envolveu 60 pacientes; colaram em um lado da arcada os brackets Damon2 e do outro brackets edgewise convencionais. Após a utilização de 2 arcos, cada um por um período de 10 semanas, observaram que o sistema convencional foi mais eficiente que o Damon2, apresentando menos irregularidades no alinhamento dentário apesar da diferença clínica ser mínima.

O estudo também constatou que os pacientes preferiram a estética do braquete convencional que o Damon2 e que o Damon2 apresentou maior falha de colagem durante o estudo.

Em um segundo estudo, Miles comparou os braquetes SmartClip (3M Unitek) e convencionais Edgewise. E após 20 semanas encontrou resultados similares, onde não observou diferença significativa entre os dois modelos de acessórios.

Pandis e colaboradores avaliaram a eficiência do Damon2 e dos brackets convencionais para alinhamento e mudança das arcadas dentárias. Observaram que em alguns casos o Damon2 mostrou-se mais rápido em atingir o alinhamento, mas a vantagem era de ínfima significância clínica, o Damon2 precisou de 104 dias enquanto o sistema convencional 125 para resolver apinhamento anterior inferior severo.

Scott e colaboradores comparou a eficiência do alinhamento dental e efetividade clínica do Damon3 e do sistema convencional utilizando uma sequência de arcos idêntica. Os autores não observaram diferença significativa no alinhamento entre os dois modelos de acessórios. O Damon3 precisou de 253 dias para atingir o arco final 0.019x0.025 polegadas de aço, enquanto o sistema convencional de 243 dias.

Concluiu-se que, com os estudos revisados disponíveis, não há evidências que os braquetes autoligados diminuem o tempo de tratamento, quando observado em alguns casos diferenças significativas, essas eram clinicamente mínimas.

Retração de caninos para fechamento de espaços

Os autores concluíram que a literatura ainda não confirma a idéia que o sistema autoligado aumenta a velocidade do fechamento de espaços quando é necessária a mecânica de deslizamento. O menor atrito e a movimentação mais rápida dos dentes in vitro não resulta necessariamente o mesmo na clínica devido as diferenças biológicas que existem in vitro e in vivo.