terça-feira, 5 de junho de 2018

Herbst Appliance – O que é? Quais as limitações? Quando usar? Quanto tempo usar? Quais os efeitos secundários? Como fazer e instalar?


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Se uma maloclusão Classe II divisão 1 resulta em retrognatia mandibular, ou retrusão dentoalveolar mandibular, tratamentos com objetivo de retração dos componentes maxilares podem ser desfavoráveis. Um tratamento mais apropriado pode incluir avanço dos componentes mandibulares através de movimentos dentários, reposicionamento mandibular ou cirurgia ortognática. Em um paciente em crescimento, aparelhos de reposicionamento mandibular podem ser a melhor escolha.


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O aparelho Herbst consiste num aparelho intrabucal de ancoragem intermaxilar recíproca. Isso implica que a ação do aparelho em avançar a mandíbula provoca uma reação igual e contrária no arco dentário superior.

O aparelho Herbst foi idealizado para o reposicionamento da mandibular para anterior. Ele utiliza um par de elementos telescópicos que permitem a abertura bucal, mas limitam o posicionamento posterior da mandíbula. Diferentemente de muitos aparelhos funcionais que reposicionam a mandíbula anteriormente, o Herbst não interfere na fala ou na alimentação. Também, como não pode ser removido pelo paciente, o resultado é seguro e previsível, sendo utilizado 24 horas diárias ininterruptas.

A técnica e o tempo para instalação do Herbst tem algumas problemáticas e contra-indicações que devem ser respeitadas.

Primeiro, como a porção inferior do aparelho é fixada nos primeiros pré-molares, o uso do Herbst é limitada aos pacientes que apresentam a irrupção desses elementos.

Segundo, podem ocorrer sucessivas quebras e perda do aparelho, especialmente na região de pré-molares inferior, uma splintagem ou coroas metálicas nesses elemento podem auxiliar na prevenção dessas intercorrências.

Terceiro, pode ocorrer intrusão dos pré-molares inferiores. Apesar de esses elementos reerupcionarem após o tratamento, a intrusão desativa parcialmente o aparelho pois o comprimento efetivo da combinação pistão-tubo diminui, portanto a mandíbula é mantida um pouco aquém do objetivo. A compensação para essa desativação requer a colocação de calços entre os elementos telescópicos emparelhados.

Quarto, a barra lingual inferior com a progressão do tratamento pode ser deprimida em direção à gengiva, causando ulceração e interrupção do tratamento.

Quinto, como os elemento posteriores são desarticulados e a mordida torna-se em topo, pode ocorrer fratura em região incisal caso haja uma oclusão abrupta, portanto faz-se necessária toda orientação ao paciente.

Época de tratamento

O tratamento em dentadura decídua com Herbst é contra indicado pelo longo tempo de contenção para manter uma estabilidade durante o crescimento.

Portanto existem duas possibilidades.

Tratamento precoce, em dentadura mista no primeiro período transitório ou no período inter-transitório. Que aborda uma fase ortopédica inicial, que explora a possibilidade de remodelação óssea, e uma fase ortodôntica de finalização em dentição permanente.

Tratamento tardio que aborda o segundo período transitório da dentadura mista, após a irrupção completa dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, ou até mesmo para dentadura permanente, ainda em fase de crescimento. Obrigatoriamente deve ser iniciado antes da maturidade esquelética.

A diferença entre os protocolos é que no precoce existe um hiato de tempo com contenção entre a fase ortopédica e a ortodôntica.

Tempo de uso do aparelho

Pode variar de 6 meses a 1 ano, até mesmo exceder em alguns meses esse período. Depende da quantidade de remodelação que o ortodontista deseja.

Efeitos do uso do Herbst

As alterações ortodônticas podem ser consideradas “perda de ancoragem” e incluem: distalização e intrusão dos molares superiores, verticalização dos incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores e extrusão e mesialização dos molares inferiores. Pancherz menciona que mais de 40% da correção obtida com o aparelho Herbst pode ser atribuída ao reposicionamento posterior dos dentes posteriores superiores.

Fabricação e aplicação clínica:

1 – Prova de bandas em primeiros molares e primeiros pré molares.

2 – Moldagem do arco superior e inferior, com as bandas posicionadas.

3 – Obtem-se um registro em cera da oclusão em protusão, de acordo com o reposicionamento requerido.

4 – Remove-se as bandas e reposiciona na moldagem. Preparo dos modelos.

5 – Monta-se os modelos em articulador simples, utilizando o registro de mordida em protusiva.

6 – Em laboratório é confeccionado o splint inferior e superior de acordo com a instrução do ortodontista.

7 – Determina-se o comprimento do pistão e tubo, adapta-se para a instalação no paciente.

8 – Cimentar o aparelho superior.

9 – Cimentar o splint inferior, utiliza-se a cimentação em todos os elementos, incluindo os incisivos.

10 – Coloca-se os elementos telescópicos, fixa-se os parafusos e o aparelho está pronto e operando.

11 – Instruir o paciente e os pais quanto aos cuidados.

Deve-se instruir uma restrição da ingestão de açúcar, escovação cuidadosa e o uso de um enxaguante bucal. É imperativo que o paciente siga essas instruções para evitar a descalcificação dos dentes.

Um pouco de desconforto é esperado durante os primeiros dias, após esse período os pacientes sentem-se confortáveis com o uso.

Em abertura máxima, o pistão pode desencaixar do tubo, porém nesses casos o próprio paciente consegue colocá-lo novamente.



Fontes:

Freitas JC. Má oclusão Classe II, divisão 1, de Angle com discrepância ântero-posterior acentuada. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2009; 14(2):131-43.

Silva filho OG, Aiello CA, Fontes MV. Aparelho Herbst: Protocolos de tratamento precoce e tardio. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005:10(1): 30-45.

Moro A, Janson G, Moresca R, Freitas MR, Henriques JFC.Estudo comparativo de complicações durante o uso do aparelho de Herbst com cantiléver e com splint inferior de acrílico removível. Dental Press J Orthod 2011;16(1):29.e1-7.