Eficiência do tratamento com braquetes autoligados: Evidências clínicas.

Pandis N, Miles PG. Treatment Efficiency with Self-Ligating Brackets: The Clinical Evidence. Semin Orthod 2010;16:258-265.

O primeiro braquete autoligado foi descrito por Stolzenberg em 1935. Nas décadas posteriores, várias marcas introduziram os acessórios autoligados em seu catálogo, de maneira que todas grandes companhias ortodônticas possuem um modelo disponível aos seus consumidores.

A indústria ortodôntica argumenta a favor dos braquetes autoligados e em relação à eficiência do tratamento os seguintes fatores:

• Braquetes autoligados reduzem o tempo da consulta.

• Braquetes autoligados reduzem o tempo de tratamento.

A partir destas surgem outros questionamentos:

• Como esses benefícios sugeridos pelos fabricantes podem ser mensurados e provadas de maneira científica?

• Será que os braquetes autoligados retornam o que prometem aos pacientes e aos ortodontistas?

• Será que realmente superam os braquetes convencionais?

Tempo de consulta reduzido

Inúmeros estudos têm explorado a eficiência da troca de arcos com os braquetes autoligados.

Shirapuva e Berger avaliaram prospectivamente os modelos Activa (“A” Company, Johnson & Johnson, San Diego, CA), Edgelok (Ormco, Glendora, CA), e SPEED sistemas de braquetes autoligados e encontraram uma economia significante do tempo de cadeira em comparação aos braquetes convencionais.

Por outro lado, Harradine, em um estudo retrospectivo, observou economia insignificantes no tempo de troca de arcos entre os modelo autoligado e o convencional.

Berger e Byloff, em uma pesquisa via correio, encontraram que ligaduras de aço (SS) necessitavam de 6 a 7 minutos por arco, elastics por volta de 2 minutos, enquanto com os autoligados o tempo necessário foi menor que 1 minuto.

Turnbull e Birnie compararam a duração na troca de arcos entre os modelos de braquetes autoligados Damon2 com o método convencional com elastics e verificaram redução de aproximadamente para metade no tempo de troca de arcos.

Paduano e colaboradores também verificaram uma eficiência para troca de arcos no sistema autoligado em relação ao convencional com ligaduras elásticas.

Apesar da limitada evidência científica, o sistema de braquetes autoligados parece ter potencial para reduzir a duração da consulta para pacientes e clínicos. Entretanto, essa modesta economia de tempo representa somente uma porção do tempo total de cadeira durante a consulta ortodôntica. Dependendo da utilização de sua equipe de trabalho e da demanda de pacientes esse benefício pode não ter impacto no atendimento.

Duração do tratamento

Entre os primeiros estudos publicados sobre eficiência de tratamento com os braquetes autoligados está o de Eberting e colaboradores em 2001. Esse estudo clínico retrospectivo comparou a efetividade, qualidade e eficiência clínica da primeira geração de autoligados Damon SL com os convencionais. Os autores observaram que casos montados com Damon SL terminaram significantemente mais rápido e requereram menos visitas para completar seus tratamentos. Também obtiveram resultados de menor qualidade com o Damon SL em comparação com o sistema convencional.

Hamilton e colaboradores conduziram um estudo retrospectivo com uma amostra de 762 pacientes, tratados com  acessórios autoligados In-Ovation ou convencional. Encontraram uma duração média de tratamento de 15,7 meses e quantidades semelhantes de tempo foram gastos em arcos retangulares e redondos por ambos os aparelhos. No geral, não foi estatisticamente significativa a diferença entre as durações de tratamento com brackets autoligáveis  (15,6 meses, SD 4,4 meses) e convencionais (15,9 meses, DP 6,1 meses).

Harradine, comparou também o tempo de tratamento utilizando o modelo Damon SL e os braquetes convencionais. O autor observou uma redução no tempo de tratamento com autoligados.

A redução no tempo de tratamento reportado por Eberting (em média 25 meses) com o uso do modelo Damon SL ainda mostrou-se maior que o encontrado utilizando braquetes convencionais (23,5 meses) durante tratamento reportado por Harradine. Essa diferença no tempo total de tratamento pode ser atribuído à escolha do sistema de tratamento e não pelo modelo do braquete.

Portanto, pode não haver uma economia de tempo e as diferenças relatadas podem ser devido a outros fatores, tais como a alteração na mecânica ou viés durante o tratamento.

Miles e colaboradores publicaram 2 estudos prospectivos com metodologias similares comparando os braquetes convencionais e os autoligados. O primeiro estudo envolveu 60 pacientes; colaram em um lado da arcada os brackets Damon2 e do outro brackets edgewise convencionais. Após a utilização de 2 arcos, cada um por um período de 10 semanas, observaram que o sistema convencional foi mais eficiente que o Damon2, apresentando menos irregularidades no alinhamento dentário apesar da diferença clínica ser mínima.

O estudo também constatou que os pacientes preferiram a estética do braquete convencional que o Damon2 e que o Damon2 apresentou maior falha de colagem durante o estudo.

Em um segundo estudo, Miles comparou os braquetes SmartClip (3M Unitek) e convencionais Edgewise. E após 20 semanas encontrou resultados similares, onde não observou diferença significativa entre os dois modelos de acessórios.

Pandis e colaboradores avaliaram a eficiência do Damon2 e dos brackets convencionais para alinhamento e mudança das arcadas dentárias. Observaram que em alguns casos o Damon2 mostrou-se mais rápido em atingir o alinhamento, mas a vantagem era de ínfima significância clínica, o Damon2 precisou de 104 dias enquanto o sistema convencional 125 para resolver apinhamento anterior inferior severo.

Scott e colaboradores comparou a eficiência do alinhamento dental e efetividade clínica do Damon3 e do sistema convencional utilizando uma sequência de arcos idêntica. Os autores não observaram diferença significativa no alinhamento entre os dois modelos de acessórios. O Damon3 precisou de 253 dias para atingir o arco final 0.019x0.025 polegadas de aço, enquanto o sistema convencional de 243 dias.

Concluiu-se que, com os estudos revisados disponíveis, não há evidências que os braquetes autoligados diminuem o tempo de tratamento, quando observado em alguns casos diferenças significativas, essas eram clinicamente mínimas.

Retração de caninos para fechamento de espaços

Os autores concluíram que a literatura ainda não confirma a idéia que o sistema autoligado aumenta a velocidade do fechamento de espaços quando é necessária a mecânica de deslizamento. O menor atrito e a movimentação mais rápida dos dentes in vitro não resulta necessariamente o mesmo na clínica devido as diferenças biológicas que existem in vitro e in vivo.

Avaliação da dosimetria e qualidade da imagem do i-CAT FLX tomografia computadorizada de feixe cônico.

Ludow JB, Walker C. Assessment of phantom dosimetry and image quality of i-CAT FLX cone-beam computed tomography . Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:802-17.

O uso da tomografia computadorizade de feixe cônico (CBCT) na ortodontia tem aumentado dramaticamente ao longo dos últimos anos. Como o câncer é um dos principais efeitos biológicos da exposição aos raios X a longo prazo, um dos maiores problemas ao utilizar o CBCT na ortodontia é justificar o aumento da dose de radiação ionizante administrados, quando comparado às técnicas tradicionais de 2 dimensões. Apesar do risco a um paciente de um único exame CBCT não ser por si só alto, milhões de exames são feitos todos anos, transformando a exposição a radiação para exames dentários e médicos em um importante problema de saúde pública. É estimado que 1,5% a 2% de todos cânceres no Estados Unidos podem ser atribuídos por estudos de tomografia computadorizada. Esse fato torna-se especialmente importante para crianças e adolescentes que rotineiramente recebem tratamento ortodôntico e nos quais o crescimento celular e desenvolvimento do organismo estão associados ao crescimento da radiosensitividade dos tecidos. Em conjunto com uma longa expectativa de vida na qual o câncer pode se desenvolver, crianças são 2 a 5 vezes mais sensíveis à carcinogênese por radiação que os adultos. Sendo assim o objetivo do trabalho foi avaliar as doses de radiação utilizando várias combinações como tamanho do campo exposto, localização da incidência, através de parâmetros de exposição utilizando o i-CAT FLX unit. O segundo objetivo do estudo é avaliar a qualidade das imagens obtidas. Máquina: i-CAT FLX CBCT. Foram mensurados através de dosímetros a quantidade de radiação provenientes de diversas combinações de campo de exposição e localização. Para isso foram utilizados manequins para simular a exposição em crianças e adultos. Os protocolos de exposição utilizados foram: Alta resolução; Padrão; QuickScan (rápido); QuickScan+ (menor quilovoltagem ainda que o quickscan). A qualidade das imagens obtidas foram mensuradas por uma média de contraste e ruído. Phantom Adulto Phantom Criança As doses de radiação em média foram 36% maior em crianças que em adultos. O protocolo Quickscan+ resultou em doses significamente menores tanto nos manequins de crianças como de adultos. A simulação do campo de exposição para a cefalometria (13 x 16 cm) variou de 11 a 85 uSv no manequim de adulto e 18 a 120 uSv no manequim de criança no protocolo QuickScan+ e Padrão, respectivamente. A qualidade (contraste e ruído) foi reduzido por aproximadamente 2\3 quando comparados QuickScan+ e o Padrão. Conclusão: O protocolo QuickScan+ resulta em níveis de radiação comparáveis aos exames panorâmicos convencionais, mas a redução significativa em relação ao protocolo padrão é acompanhado de redução de qualidade da imagem. Entretanto, essa redução na qualidade pode ser aceitável para certos diagnósticos como em acompanhamento periódico dos tratamentos finalizados.

Bruxismo do Sono

Fabbro CD, Chaves Júnior CM. Bruxismo do Sono. In: Fabbro CD, Chaves Júnior CM, Tufik S. A odontologia na medicina do sono. Maringá: Dental Press Editora; 2010. p. 348-374.

Bruxismo, derivado do grego (brychein) que significa “ranger os dentes”.

O bruxismo é definido como uma atividade oral parafuncional que inclui apertar, ranger e bater os dentes, durante o sono ou durante a vigília.

O bruxismo de vigília (BV),  ocorre principalmente na forma de apertamento, afeta especialmente as mulheres, com prevalência em torno de 20% dos indivíduos. Embora difícil mensurá-lo, pode estar associado a estresse ou ansiedade, quando classificado como primário. Este pode ser também considerado secundário a algumas condições neurológicas ou distúrbios de movimento e pode ser ainda descrito como secundário a algumas drogas.

O bruxismo do sono (BS) pode ser também considerado como primário (idiopático) ou secundário.

Estima-se que a prevalência do Bruxismo do Sono Primário seja da ordem de 14 a 45% em crianças, 3 a 20% nos adultos e 3 a 8% nos idosos.

Diagnóstico

É iniciado pela tomada de história e avaliação clínica através da abordagem dos sinais e sintomas mais comuns e sua frequência como: ruídos dentais do ranger, queixas frequentes do parceiro ou familiar, desgaste dental, relato de sensibilidade ou desconforto nos dentes pela manhã, desconforto ou rigidez da musculatura ao acordar e eventualmente, queixa de sono fragmentado.

O desgaste dental varia de quadros leves na forma de facetas, fratura de restaurações e/ou dentes até quadros de destruição dental.

Embora o BS represente um fator de risco para o quadro de dor miofacial, esse risco é baixo e provavelmente o apertamento dental diuno (em vigília) constitui um fator de risco mais poderoso para a dor miofacial do que o bruxismo do sono. Por esse motivo, a presença de dor não significa que esses indivíduos exercem mais eventos de bruxismo ou de maior intensidade se comparados àqueles que não tem dor, podendo o hábito diurno estar se sobrepondo ao bruxismo noturno, o que é relativamento comum.

Quando na presença de dor, pela noite ou fim do dia está mais relacionado com hábitos durante o dia, como apertamento dental e sucção de língua. Do contrário, o paciente com bruxismo durante o sono apresenta queixas dolorosas pela manhã em especial ao acordar. Em geral, os pacientes com BS relatam sono de boa qualidade, sem queixas de sono fragmentado ou não reparador. Entretanto, quando a dor está associada ao bruxismo, tais queixas de sono podem estar presentes. Foi descrito que 59% dos pacientes com BS e quadro de dor intensa se queixam de sono fragmentado, enquanto apenas 20% daqueles com dor leve apresentam as mesmas queixas.

Além da dor por DTM, cefaléias ocasionais, especialmente na região temporal ao acordar, podem estar presentes. Foi demonstrado que pacientes com BS apresentam chance quatro vezes maior de relatar cefaleias ocasionais comparados a controles. Além disso, a fadiga matinal foi relatada por 41% desses indivíduos.

No manual da classificação internacional dos distúrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005, são sugeridos os critérios de diagnóstico clínico de bruxismo do sono:

• O paciente relata ou tem conhecimento de ruídos e ranger de dentes ou apertamento dental durante o sono.
• Desgaste anormal dos dentes.
• Desconforto na musculatura mastigatória, fadiga ou dor e rigidez ou travamento mandibular ao acordar.
• Hipertrofia do músculo masseter no apertamento dental voluntário máximo.
• Atividade muscular mastigatória não é melhor explicada por outro distúrbio médico, neurológico, psiquiátrico ou do sono, uso de medicamento ou substância.

Embora a avaliação clínica nos proporcione dados para o diagnóstico, a comprovação do bruxismo atual e sua possível relação com outros distúrbios do sono, só pode ser fornecida de forma completa, pelo padrão outro de diagnóstico desse distúrbio de movimento, que é o exame de polissonografia.

Tratamento

Em função de ser um distúrbio de causa desconhecida, o tratamento do bruxismo tem se baseado nos sinais e sintomas que o paciente apresenta. Desta forma, pacientes com desgaste dental excessivo podem receber uma reabilitação oral, com restaurações, coroas e até implantes. Mesmo na ausência de dor, a placa, principalmente do tipo estabilizadora, continua sendo a mais usual abordagem para esse tipo de pacientes, que terá a função de proteger os dentes do desgaste.

O importante é que a placa seja de acrílico, com contatos oclusais balanceados e uniformes, já que a placa de silicone ou placa soft pode aumentar o hábito de bruxismo em 50% dos pacientes, além de não ser durável.

Cuidado tem que ser redobrado aos pacientes que apresentam algum distúrbio respiratório do sono. Foi demonstrado que 40% dos pacientes com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, quando utilizam uma placa estabilizadora podem apresentar agravamento do distúrbio respiratório do sono, com aumento do Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) e no ronco. A explicação se deve ao retroposicionamento mandibular que pode ser induzido pela placa.

A espessura da placa também é importante, como demonstrado num estudo comparativo com placa de 3 a 6 mm de altura vertical interincisivos. A atividade muscular (masseter e temporal) dos indivíduos com BS foi avaliada. Foi observada uma redução de atividade muscular apenas com a placa de 3 mm, sem resultado com a placa mais espessa.

Contudo, parece que o único efeito da placa estabilizadora seria o de proteger os dentes do desgaste. Muito embora alguns autores relatam redução no número de episódios por hora de bruxismo com a placa, o mesmo pode ocorrer com a placa placebo.

As estratégias comportamentais e cognitivas para o BS podem ser na forma de biofeedback, hipnose e estratégias de relaxamento e estresse. O manejo de estresse e o relaxamento podem ser úteis, principalmente em pacientes que apresentam o hábito em vigília, além do BS, pois educam o paciente a respeito da possível ligação entre o bruxismo e o estresse, e com o relaxamento, mudanças no estilo de vida e higiene do sono podem ajudá-lo.

O tratamento com fármacos também não apresenta um consenso, apresentando desde redução do bruxismo com relaxante muscular e benzodiazepínico, redução leve e até piora do bruxismo com antedepressivos.

Em um estudo de revisão de literatura foram comparados os tratamentos do bruxismo disponíveis na literatura e concluiu-se que os seguintes tratamentos podem reduzir o bruxismo: Aparelho reposicionador mandibular ou de avanço mandibular, clonidina e placa estabilizadora. Entretanto os 2 primeiros provocam efeitos adversos e a placa estabilizadora continuar a ser o tratamento de escolha, pois reduz o ruído do ranger dos dentes e protege os dentes do desgaste dental com poucos efeitos colaterais.

Vale lembrar que os estudos ainda são escassos e a abordagem de eficácia e segurança de tratamentos mais promissores requerem estudos com populações maiores por períodos mais longos.

Colagem em Ortodontia

Zachrisson BU, Buyukyilmaz T. Bonding in orthodontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL Jr, Vig KW, editors. Orthodontics: current principles and techniques. 4th ed. St Louis: Elsevier Mosby; 2005. p. 621-44.

Nesse capítulo do livro do Graber TM, sobre colagem em ortodontia, escrito por Zachrisson BU e Buyukyilmaz T, segue um material completo e objetivo sobre o tema. Fiz uma apresentação sucinta do assunto abordado, espero ser de grande valia para todos que acompanham o blog.

Ortodontistas estão aproximando-se de 35 anos de sucesso com colagem ortodôntica. A média de falha por profissional nos Estados Unidos é em torno de 5%. Os únicos dentes que são bandados rotineiramente são os primeiros molares.

Atingir uma baixa média de falha na colagem deve ser um objetivo primordial, substituir braquetes soltos é ineficiente, consome tempo e custo. Consequentemente, há uma busca contínua por um material com maior força de colagem, melhores adesivos, procedimentos mais simples e materiais que aderem na presença de saliva. Entretanto, a maioria das falhas na colagem resultam de inconsistências na técnica e não por culpa do material utilizado ou qualidade dos braquetes.

Colagem de braquetes

A simplicidade da colagem pode ser enganosa. A técnica indiscutivelmente pode ser subutilizada, não somente por um clínico inexperiente mas também por ortodontistas mais experientes que não efetuam os procedimentos com atenção.

As vantagens e desvantagens da colagem em relação a bandagem devem ser ponderadas de acordo com as preferências, habilidades e experiências de cada praticante. A dolagem deve ser considerada uma pequena parte de um moderno pacote preventivo, que também inclui um controle rigoroso de higiene oral, suplementação de flúor e uso aparelhos simples e eficazes.

Os passos envolvidos na colagem direta e indireta de braquetes são:

• Limpeza
• Condicionamento ácido
• Adesivos
• Colagem

Limpeza

A limpeza com  pedra-pomes remove as placas e películas orgânicas que normalmente cobrem todos os dentes. Deve-se ter cautela para não traumatizar a gengiva marginal e causar sangramento em dentes com irrupção incompleta.

Condicionamento ácido

Após lavar com jato de ar/água, controle salivar, o controle de um campo de trabalho seco é essencial. Há varios dispositivos no mercado para ajudar nesse objetivo:

• Expansores de lábio e bochecha.
• Sugadores de saliva.
• Afastadores de lingua com blocos para mordida.
• Obstrutores de condutos salivares.
• Aparelhos que combinam vários desses artifícios vistos acima.
• Inibidores de produção salivar.

Após o campo de trabalho estar isolado, a solução ou gel de condicionamento ácido é aplicado sobre a superfície de esmalte por 15 a 30 segundos.

No final do ataque ácido o produto deve ser removido com abundante jato de ar/água. Contaminação salivar das superfícies condicionadas não deve ser permitida. (Se a contaminação ocorrer, deve se aplicar jato de ar/água ou recondicionar a superfície por poucos segundos).

A seguir, deve-se secar a superfície dentária até observar a coloração opaca da região condicionada(os dentes que não apresentarem esse aspecto devem ser recondicionados).

Dúvidas frequentes quanto ao condicionamento ácido:

1. O ácido deve cobrir a face inteira de esmalte ou somente uma pequena porção onde irá receber o braquete?

2. Devo dar preferência a géis que soluções?

3. Qual o tempo de condicionamento? É diferente para jovens e adultos?

4. O jateamento é efetivo como o condicionamento ácido?

5. Qual o melhor procedimento para dentes decíduos?

6. Condicionamento prolongado é necessário quanto os dentes são tratados previamente com fluor?

7. A incorporação de fluor na solução ácida aumenta a resistência do esmalte a cáries?

8. O ataque ácido é admissível em dentes com manchas brancas? Ou é possível que o condicionamento ácido exponha uma área de desmineralização?

9. Quanto do esmalte é removido pelo condicionamento e qual a profundidade de alterações histológicas? São reversíveis? O ácido é prejudicial?

10. Devo preferir outros meios de ataque ácido sem o ácido fosfórico?

Seguem as respostas sobre os assuntos abordados:

1. Experiência clínica de mais de 25 anos indica que o condicionamento ácido de toda face dentária é inofensivo, pelo menos quando se faz uso de enxaguatórios fluoretados regularmente.

2. Não existe nenhuma diferença aparente no grau de irregularidade superficial após condicionamento ácido com solução comparado ao gel. O mais popular produtor para ataque ácido é o Ultraetch 35% ácido fosórico em gel azul (Ultradent Products, South Jordan, Utah). O gel é dispensado por seringa, tem adequado contraste de cor, boa consistência, viscosidade ideal para aplicação e remoção com spray ar/água, e produz uma área opaca bem demarcada. Esse produto é recomendado sempre que um bom ataque ácido é desejado.

3. Estudos indicam que o ataque ácido de 15 a 30 segundos é provavelmente adequado para a maioria dos dentes permanentes jovens. Contudo, importantes variações individuais existem na solubilidade do esmalte entre os pacientes, entre os dentes, e entre o mesmo dente. Um benefício do condicionamento ácido convencional é que ele tende a neutralizar as diferenças entre os indivíduos e dentes.

4. Jateamento sem ataque ácido produz menor força de adesão que um ataque ácido convencional e consistentemente resulta em falhas de adesão na interface esmalte-adesivo. Jateamento seguido de condicionamento ácido produz força de adesão comparável ou maior do que o ataque ácido convencional.

5. Um procedimento recomendado para dentes decíduos é jatear com óxido de alumínio de 50-μm por 3 segundos para remover algums esmaltes aprismáticos e depois condicionar por 30 segundos com ácido fosfórico.

6. Experiência clínica e laboratorial indicam que não é necessário o prolongamento do ataque ácido quando os dentes foram tratados com flúor previamente. Quando em dúvida, observar a aparência do esmalte, que após a secagem e desidratação deve apresentar coloração branco opaco.

7. Soluções e géis de ácido fosfóricos fluoretados apresentam efeitos e aspectos morfológicos similares aos não-fluoretados, e fornecem adequada força de adesão em procedimentos de colagem direta. Estudos adicionais são necessários para determinar sua efetividade na proteção contra cáries ao redor dos braquetes em tratamentos ortodônticos completos.

8. Deve-se ter cautela ao condicionar áreas com desmineralizações adquiridas ou em desenvolvimento. É melhor evitar o prodecimento. Se isso for impossível, um curto período de condicionamento ácido, a aplicação de adesivo, e o uso de colagem direta com atenção extra para não existir áreas com deficiência de adesivo é importante.

9. Um condicionamento rotineiro remove de 3 a 10 μm de superfície do esmalte. Outros 25 μm revelam sutis alterações histológicas necessárias para intertravamentos mecânicos. Dissoluções localizadas mais profundas geralmente causam uma penetração de aproximadamente 100 μm ou mais. Apesar de estudos laboratoriais indicarem que alterações no esmalte são em grande parte (não totalmente) reversíveis, o efeito geral da aplicação de a´cido para o esmalte saudáveil não é prejudicial.

10. O uso de ácido poliacrílico com sulfato residual é relatado no uso para obter menor risco de danos ao esmalte na remoção do aparelho. Contudo, outros pesquisadores encontraram forças de adesão muito inferiores. O mesmo é verdade quanto ao uso do ácido maleico.

Adesivos

Após o dente estar totalmente seco, uma fina camada de um adesivo (selante, primer) deve ser pincelada na superfície de esmalte previamente condicionada. A camada deve ser minimizada por um pequeno jato de ar por 1 a 2 segundos. O posicionamento do braquete deve ser iniciado imediatamento após a aplicação do adesivo.

Selfing-Etching Primers (SEP). Combinar o condicionamento e adesivo em um passo deve-se resultar em melhoria no tempo e custo-benefício para os clínicos e pacientes, previsto que a média de falhar na colagem clínica não aumentou significantemente. O SEP não separa o condicionamento ácido e o adesivo, o líquido já possui o componente para condicionar o esmalte. O componente ativo é um ácido fosfórico de metacrilato que dissolve o cálcio da hidroxiapatita.

Protocolo clínico para uso do SEP Transbond Plus (3M/Unitek):

1. Secar a superfície dentária

2. Aplicar o Transbond Plus. O pacote de uso único consiste em 3 compartimentos. O primeiro compartimento contém o ácido fosfórico metacrilato, fotosensibilizadores e estabilizadores. O segundo compartimento contém água e fluoreto solúvel. O terceiro compartimento contém um microbrush. Apertando e dobrando o primeiro compartimento sobre o segundo ativa-se o sistema. O componente mistura é então ejetado para o terceiro para molhar a ponta do aplicador microbrush. Restrinja-se sobre a superfície dentária para evitar irritação gengival. Esfregue cuidadosamente no mínimo por 3 segundo e sempre mantenha a superfície úmida com uma nova solução para assegurar a penetração de monômero. A presença de agua na composição química do Transbond Plus talvez necessite de secar, mas assim que o operador move-se de um lado ao outro, o solvente evapora e a secagem não é mais necessária.

3. Cole o braquete com Transbond XT (3M/Unitek) e fotopolimerize.

Colagem

Imediatamente após todos dentes serem pincelados com o adesivo, o operador deve proceder com a colagem dos acessórios. O melhor método de colagem é com um pequeno excesso de colagem de resina na base do acessório e depois posicionar o braquete na face do dente na posição correta.

O protocolo recomendável para a colagem de braquetes é:

1. Transferência

2. Posicionamento

3. Ajustes

4. Remoção dos excessos

Transferência. O clínico segura o braquete com a pinça e aplica a resina na base do bráquete. O clínico posiciona imediatamente o braquete no dente, o mais próximo possível de seu correto posicionamento.

Posicionamento. O clínico usa uma escala de posicionamento dos braquetes mesio-distal e gengivo-incisal e o angula cuidadosamente em relação ao longo eixo do dente. O espelho clínico irá ajudar no posicionamento horizontal, principalmente em pré-molares girovertidos.

Ajustes. Após o clínico verificar o posicionamento do braquete com a escala, deve pressionar firmemente o acessório contra a superfície dentária. Essa pressão resultará em uma boa força de adesão, pouco material para remover quando retirar o aparelho, ótima penetração na resina na base do braquete. O clínico deve remover o posicionar do braquete e não deve tentar segurar o braquete após seu correto posicionamento com quaisquer instrumentais.

Remoção de excessos. Uma pequena quantidade de excesso de resina é essencial para minimizar a possibilidade de áreas sem resina e ter certeza que o material resinoso estará espalhado por toda base do braquete. O excesso é particularmente de grande ajuda em dentes com morfologia anormal. O excesso de resina não será removido com a escovação e outras forças, deve ser removido com a sonda antes que o material tome presa.

O mais importante da remoção de excesso é previnir ou minimizar a irritação gengival e acúmulo de placa ao redor do braquete. A remoção de excesso reduz o dano periodontal e a possibilidade de descalcificação. Hiperplasia e inflamação gengival clinicamente significante e ocorrem quando excesso de resina está próximo da gengiva e não é corretamente removido. A remoção do material também está relacionada com a estética, já que a resina exposta poderia sofrer mudanças de coloração no ambiente oral.

Quando todos os braquetes estiverem colados, o clínico deve cuidadosamente checar a posição de cada braquete. Qualquer acessório que não estiver bem posicionado deve ser removido e recolado imediatamente. Após a inserção do arco de nivelamento, o clínico deve instruir o paciente como escovar corretamente ao redor dos braquetes e arcos, e orientar um programa de fluoretação com enxaguatórios (0,05% NaF).

Tomografia computadorizada de feixe cônico não é a técnica de imagem de escolha para avaliação ortodôntica completa.

Halazonetis DJ. Cone-beam computed tomography is not the imaging technique of choice for comprehensive orthodontic assessment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(4):402-11.

No Blog já foi postado a primeira o ponto, de um artigo do Larson defendendo o uso do CBCT para avaliação ortodôntica de rotina. Nesse artigo escrito por Halazonetis, há o contra-ponto, onde ele argumenta por que não ainda utilizarmos o CBCT como rotina em nosso consultório. Assumindo que o uso do CBCT não é valido para todos pacientes, qual é o critério de seleção? A resposta deve envolver uma avaliação abrangente dos benefícios e ônus para cada paciente. Essa avaliação não pode ser completamente objetiva, mas nossa decisão deve ser baseada nas evidências existentes, que poderão também servir de base para desenvolver uma diretriz geral. Tais diretrizes ja existem. O projeto SEDENTEXCT da União Européia tem como objetivo principal “adquirir as principais informações necessárias para diagnóstico e baseada cientificamente uso clínico do CBCT” e usar essa informação para desenvolver evidencias baseadas em diretrizes lidando com justificação, otimizção e critérios de referências para usuários do CBCT dental. A seção de diretrizes para diagnósticos ortodônticos conclui que “um grande volume de CBCT não deve ser usado rotineiramente para diagnóstico ortodôntico”. As diretrizes da Sociedade Britânica de Ortodontia tem recomendações similares: “o uso rotineiro do CBCT mesmo para casos de impacção de dentes...não pode ser ainda recomendado”. Uma conclusão similar foi adotada pela AAO em 2012: “A AAO reconhece que enquanto houver situações onde o CBCT pode não ter valor, o uso de dessa tecnologia não é rotineiramente requisitada para radiografias ortodônticas.” Os efeitos da ionização da radiação são consideradas estocástica. Isso significa que o risco, não a severidade, da condição depende da dose. Usando uma dose baixa x uma máquina CBCT de dosagem elevada, não irá resultar em câncers que são mais fáceis de tratar, apenas poucos deles. A probabilidade de um importante efeito estocástico é 0,073 Sv. Para pacientes com idade entre 10 a 20 anos essa dobra para 0,15 Sv. Uma vez que um grande campo de visão CBCT pode produzir uma dose de 68 a 368 uSV6 comparado a aproximadamente 30uSV para panorâmica e telerradiografia combinadas, isso se traduz a um risco de aproximadamente 1 em 170,00 a 1 em 20000 acima do procedimento corrente. Nos EUA, mais de 1,6 milhões de pacientes ortodônticos a cada ano. Se cada paciente tem uma imagem CBCT, isso resultaria em 10 a 80 casos de câncer a mais por ano. Esse risco vale a pena? Depende principalmente do benefício ao paciente. Eficácia Eficácia técnica está relacionada com a qualidade da imagem. O volume do pixel (Voxel size) é tipicamente 0,3 a 0,4 mm, correspondendo a uma resolução menor que a da radiografia intraoral. Artefatos são maiores que os observados em uma tomografia computadorizada multislice, dificultando a obter valores de densidade consistente e resultando em baixo contraste e fraca definição dos tecidos moles. A segmentação é problemática e mesmo os objetos de alto contraste, como os dentes, são mensurados com erros que podem exceder 1 mm, limitando o uso clínico Acurácia e eficácia do diagnóstico mensura a acurácia do CBCT em comparação a telerradiografia ou a panorâmica. Devido a um tamanho de voxel maior que das radiografias, no CBCT erros como na mensuração da espessura óssea pode exceder 1,4 mm para 0,4mm por tamanho de voxel. Até o momento, não há estudos de acurácia no dianóstico de caninos impactados. CBCT apresentou melhor sensibilidade e especifidade que a panorâmica para avaliação de reabsorção do dente adjacente. Apresentou também maior acurácia para avaliação de assimetrias esqueléticas. Para avaliação periodontal o CBCT não pode substituir a radiografia intraoral devido à menor resolução de suas imagens. Para avaliação de dentes impactados, o CBCT é recomendado somente quando “a informação não pode ser obtida adequadamente por uma radiografia convencional”. Dr. Larson referenciou um estudo de 28 casos de caninos impactados com falhas no tratamento, mas a principal razão para a falha foi uma ancoragem inadequada. Há vários casos onde uma radiografia convencional e exame clínico são suficientes para localizar o dente impactado. Dr. Larson também referenciou sobre a ATM, mas pacientes assintomáticos com certeza não necessitam de imagens das ATM’s,. A aplicação da cefalometria 3-D pode ser uma indicação. Entretanto, não foi estabelecido uma análice cefalométrica 3-D e dados de normalidade. CBCT ainda é usado para simular tecnologia antiga – recontruir uma telerradiografia. Nessa transição é um retrocesso, não devemos carregar conosco os equívocos das antigas cefalometrias: aderência restrita aos padrões cefalométricos e fé cega em números. Ainda não há evidencias de que uma acurácia maior da CBCT em relação a radiografias podem contribuir para mudanças no plano de tratamento ou fornecer um melhor tratamento. Além disso, a maioria das informações de diagnóstico são obtidas através de avaliações clínicas, a cefalometria serve como um instrumento auxiliar e em alguns momentos é supérfluo. Achados acidentais não são justificáveis para exposição radiográfica. Segundo as diretrizes Européia: “Radiografia de rotina é uma prática inaceitável” e define radiografia de rotina quando ela é tirada sem a presença de sinais e sintomas clínicos. Avaliação completa Segundo Dr. Larson o CBCT fornece maiores informações para o diagnóstico ortodôntico, porém para a maioria dos pacientes esses exames são inúteis e os achados poderiam ser encontrados em uma telerradiografia ou panorâmica. Se mais informação de diagnóstico é o objetivo, porque parar no CBCT? Porque não fazer uma tomografia computadorizada do corpo, por exemplo? Se o objetivo é mais informação, porque não fazer outros testes diagnósticos que podem ser mais relevantes e não incluem radiação? Com esse teste diagnóstico, obtemos mais conhecimento, mas ao mesmo tempo mais achados falso-positivos, que podem aumentar a ansiedade do paciente, acompanhamentos desnecessários e testes adicionais. As avaliações de diagnóstico devem ser focadas e feitas para responder questões específicas. Conclusão No presente momento, há falta de evidencias da eficácia da imagem CBCT. Exceto para certos pacientes, substituir a cefalometria convencional e radiografia panorâmica com a CBCT é irresponsável, pode levar a um problema de saúde pública. É responsabilidade do clínico selecionar cuidadosamente os pacientes para a imagem CBCT.   Artigo na íntegra via AJODO: http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0889-5406/PIIS0889540612001448.pdf

O uso de tomografia computadorizada de feixe cônico para a avaliação patologias, formações anômalas e injúrias traumáticas relevantes aos ortodontistas.

Kang BC et al. The use of cone beam computed tomography for the evaluation of the pathology, developmental anomalies and traumatic injuries relevant to orthodontics. Semin Orthod 2011;17:20-33

O objetivo do trabalho foi ilustrar condições patológicas relevantes aos ortodontistas que usam o CBCT. Um total de 1703 casos de 2300 CBCT imagens tiradas de junho de 2006 até maio de 2009 foram revisadas, e casos interessantes que poderiam ser relacionadas ao tratamento ou avaliação ortodôntica foram selecionados. Um total de 427 indivíduos foram selecionados. Dentes supranumerários: São dentes que excedem ao número normal para cada dentição e ocorrem em 1% a 4% da população. Foram examinados 84 casos de dentes supranumerários na CBCT. Dentes ausentes: Pode ser uma condição de anormal de desenvolvimento ou adquirida. Foram examinados 29 casos com CBCT. Em alguns casos a área do dente ausente iria receber um implante dental e as imagens CBCT mostraram um osso alveolar fino, necessitando de enxerto ósseo.

Dosimetria de tomografia computadorizada de feixe cônico comparada com radiografia digital em imaginologia ortodôntica.

Grunheid T et al. Dosimetry of a cone-beam computed tomography machine compared with a digital x-ray machine in orthodontic imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(4):436-43.

Objetivo: Determinar a quantidade de radiação potecialmente absorvida pelo paciente durante o CBCT ortodôntico com várias configurações de scans e comparar com uma máquina de raio-x digital. Máquinas: i-CAT CBCT e orthopantomograph OP100/OC100 digital x-ray. A quantidade de radiação absorvida foi mensurada com um dosímetro pré-calibrado de termoluminescência de fluoreto de lítio (TLD). Os TLDs foram posicionados em vários locais da cabeça e pescoço de um manequim, representando os locais de tecidos conhecidos por serem mais rediosensíveis na cabeça e pescoço. As doses de 8 protocolos de scaneamento foram determinadas. Três exposições foram utilizadas para cada protocolo para fornecer uma mensuração mais confiável da radiação. Posteriormente, as doses foram divididas por 3 para determinar a exposição por scan para cada TLD. As doses em diferentes tamanhos de voxels e campos de visão variaram de 64.7 a 69.2 uSV para CBCT scans padrão (0.3 e 0.4 voxels portrait) e 127.3 a 131.3 uSV para alta resolução (0.3 e 0.4 voxels portrait). Já para a terapia SureSmile os resultados seriam significamente maiores, com média de 134.2 uSV para alta resolução e 0.2 voxels landscape. As doses para a panorâmica digital e telerradiografias digitais foram de 21.5 e 4.5 uSV, respectivamente. O principal achado desse estudo foi que os protocolos de CBCT scan normalmente usados para imagens na ortodontia expuseram a uma radiação significantemente maior que da máquina de radiografia digital 2-D. Em geral, as glândulas salivares receberam a maior quantidade de radiação. As glândulas salivares são localizadas no centro do campo de radiação, e são constantemente expostas durante a rotação do sensor e do feixe.   Link para o artigo via AJODO: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406%2811%2901204-2/abstract