Tomografia computadorizada de feixe cônico não é a técnica de imagem de escolha para avaliação ortodôntica completa.

Halazonetis DJ. Cone-beam computed tomography is not the imaging technique of choice for comprehensive orthodontic assessment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(4):402-11.

No Blog já foi postado a primeira o ponto, de um artigo do Larson defendendo o uso do CBCT para avaliação ortodôntica de rotina. Nesse artigo escrito por Halazonetis, há o contra-ponto, onde ele argumenta por que não ainda utilizarmos o CBCT como rotina em nosso consultório. Assumindo que o uso do CBCT não é valido para todos pacientes, qual é o critério de seleção? A resposta deve envolver uma avaliação abrangente dos benefícios e ônus para cada paciente. Essa avaliação não pode ser completamente objetiva, mas nossa decisão deve ser baseada nas evidências existentes, que poderão também servir de base para desenvolver uma diretriz geral. Tais diretrizes ja existem. O projeto SEDENTEXCT da União Européia tem como objetivo principal “adquirir as principais informações necessárias para diagnóstico e baseada cientificamente uso clínico do CBCT” e usar essa informação para desenvolver evidencias baseadas em diretrizes lidando com justificação, otimizção e critérios de referências para usuários do CBCT dental. A seção de diretrizes para diagnósticos ortodônticos conclui que “um grande volume de CBCT não deve ser usado rotineiramente para diagnóstico ortodôntico”. As diretrizes da Sociedade Britânica de Ortodontia tem recomendações similares: “o uso rotineiro do CBCT mesmo para casos de impacção de dentes...não pode ser ainda recomendado”. Uma conclusão similar foi adotada pela AAO em 2012: “A AAO reconhece que enquanto houver situações onde o CBCT pode não ter valor, o uso de dessa tecnologia não é rotineiramente requisitada para radiografias ortodônticas.” Os efeitos da ionização da radiação são consideradas estocástica. Isso significa que o risco, não a severidade, da condição depende da dose. Usando uma dose baixa x uma máquina CBCT de dosagem elevada, não irá resultar em câncers que são mais fáceis de tratar, apenas poucos deles. A probabilidade de um importante efeito estocástico é 0,073 Sv. Para pacientes com idade entre 10 a 20 anos essa dobra para 0,15 Sv. Uma vez que um grande campo de visão CBCT pode produzir uma dose de 68 a 368 uSV6 comparado a aproximadamente 30uSV para panorâmica e telerradiografia combinadas, isso se traduz a um risco de aproximadamente 1 em 170,00 a 1 em 20000 acima do procedimento corrente. Nos EUA, mais de 1,6 milhões de pacientes ortodônticos a cada ano. Se cada paciente tem uma imagem CBCT, isso resultaria em 10 a 80 casos de câncer a mais por ano. Esse risco vale a pena? Depende principalmente do benefício ao paciente. Eficácia Eficácia técnica está relacionada com a qualidade da imagem. O volume do pixel (Voxel size) é tipicamente 0,3 a 0,4 mm, correspondendo a uma resolução menor que a da radiografia intraoral. Artefatos são maiores que os observados em uma tomografia computadorizada multislice, dificultando a obter valores de densidade consistente e resultando em baixo contraste e fraca definição dos tecidos moles. A segmentação é problemática e mesmo os objetos de alto contraste, como os dentes, são mensurados com erros que podem exceder 1 mm, limitando o uso clínico Acurácia e eficácia do diagnóstico mensura a acurácia do CBCT em comparação a telerradiografia ou a panorâmica. Devido a um tamanho de voxel maior que das radiografias, no CBCT erros como na mensuração da espessura óssea pode exceder 1,4 mm para 0,4mm por tamanho de voxel. Até o momento, não há estudos de acurácia no dianóstico de caninos impactados. CBCT apresentou melhor sensibilidade e especifidade que a panorâmica para avaliação de reabsorção do dente adjacente. Apresentou também maior acurácia para avaliação de assimetrias esqueléticas. Para avaliação periodontal o CBCT não pode substituir a radiografia intraoral devido à menor resolução de suas imagens. Para avaliação de dentes impactados, o CBCT é recomendado somente quando “a informação não pode ser obtida adequadamente por uma radiografia convencional”. Dr. Larson referenciou um estudo de 28 casos de caninos impactados com falhas no tratamento, mas a principal razão para a falha foi uma ancoragem inadequada. Há vários casos onde uma radiografia convencional e exame clínico são suficientes para localizar o dente impactado. Dr. Larson também referenciou sobre a ATM, mas pacientes assintomáticos com certeza não necessitam de imagens das ATM’s,. A aplicação da cefalometria 3-D pode ser uma indicação. Entretanto, não foi estabelecido uma análice cefalométrica 3-D e dados de normalidade. CBCT ainda é usado para simular tecnologia antiga – recontruir uma telerradiografia. Nessa transição é um retrocesso, não devemos carregar conosco os equívocos das antigas cefalometrias: aderência restrita aos padrões cefalométricos e fé cega em números. Ainda não há evidencias de que uma acurácia maior da CBCT em relação a radiografias podem contribuir para mudanças no plano de tratamento ou fornecer um melhor tratamento. Além disso, a maioria das informações de diagnóstico são obtidas através de avaliações clínicas, a cefalometria serve como um instrumento auxiliar e em alguns momentos é supérfluo. Achados acidentais não são justificáveis para exposição radiográfica. Segundo as diretrizes Européia: “Radiografia de rotina é uma prática inaceitável” e define radiografia de rotina quando ela é tirada sem a presença de sinais e sintomas clínicos. Avaliação completa Segundo Dr. Larson o CBCT fornece maiores informações para o diagnóstico ortodôntico, porém para a maioria dos pacientes esses exames são inúteis e os achados poderiam ser encontrados em uma telerradiografia ou panorâmica. Se mais informação de diagnóstico é o objetivo, porque parar no CBCT? Porque não fazer uma tomografia computadorizada do corpo, por exemplo? Se o objetivo é mais informação, porque não fazer outros testes diagnósticos que podem ser mais relevantes e não incluem radiação? Com esse teste diagnóstico, obtemos mais conhecimento, mas ao mesmo tempo mais achados falso-positivos, que podem aumentar a ansiedade do paciente, acompanhamentos desnecessários e testes adicionais. As avaliações de diagnóstico devem ser focadas e feitas para responder questões específicas. Conclusão No presente momento, há falta de evidencias da eficácia da imagem CBCT. Exceto para certos pacientes, substituir a cefalometria convencional e radiografia panorâmica com a CBCT é irresponsável, pode levar a um problema de saúde pública. É responsabilidade do clínico selecionar cuidadosamente os pacientes para a imagem CBCT.   Artigo na íntegra via AJODO: http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0889-5406/PIIS0889540612001448.pdf