Artigo publicado na revista Clínica de Ortodontia Dental Press, no ano de 2005/2005 (Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006), pelos autores Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto, Paulo Roberto dos Santos-Pinto, Edvaldo Luiz Ramalli, Ary dos Santos-Pinto, Dirceu Barnabé Raveli.
Este trabalho nos apresenta um método fácil e objetivo para a avaliação do espaço aéreo nasofaríngeo por meio de telerradiografia cefalométrica em norma lateral, esclarecendo quais casos são aparentemente normais e em quais casos deve-se suspeitar de uma obstrução do istmo da faringe e assim sendo, encaminhar para o otorrinlaringologista para uma avaliação endoscópica complementar.
O espaço nasofarigeano, fisiologicamente necessário à respiração, constitui, segundo Moss, um fator primordial ao crescimento e desenvolvimento dentofacial, pois os ossos faciais crescem influenciados pelo desenvolvimento de suas matrizes funcionais. Essas matrizes funcionais representadas pelos músculos e seios da face se desenvolvem de acordo com as funções vitais que desempenham como a respiração, a mastigação, a fonação e outras, influenciando assim o crescimento facial.
A amídala faringeana se localiza na parede posterior da nasofaringe e participa do anel linfático de Waldeyer, juntamente com outras estruturas de tecido linfóide. Representam a primeira linha de defesa do organismo nos primeiros anos de vida da criança até que outras estruturas de mesma função se desenvolvam tais como: o baço, o timo e a medula óssea.
Subtelny, Emslie, Massler e Zwemer salientaram que a amídala faringeana exibe um aumento em massa, do nascimento à puberdade e, após este período, sofre um processo de atrofia, provavelmente sob a ação dos hormônios sexuais produzidos durante adolescência (Quadro 1). Quando a amídala faringeana apresenta-se aumentada em volume é comumente conhecida como adenóide.
A relação entre o tamanho da adenóide e o espaço nasofaringeano resultante é fundamental para a determinação do grau de obstrução nasal e do padrão respiratório. A adenóide provoca vários graus de obstrução da via respiratória nasal superior dependendo do volume que adquire durante a infância. Weimert denominou o istmo como o menor espaço existente entre a superfície dorsal do palato mole e a parede posterior da nasofaringe ou adenóide, quando presente (Fig. 1).
Nos casos onde o istmo apresenta-se sensivelmente reduzido, ocorre uma diminuição do fluxo respiratório nasal resultando em uma respiração bucal compensatória. Segundo O´Ryan et al., a avaliação específica das vias respiratórias superiores utilizando telerradiografias, tomografias da nasofaringe ou nasofaringoscopia, possibilita um correto diagnóstico das obstruções nasofaringeanas.
Apesar da telerradiografia em norma lateral fornecer informações de modo bidimensional, esta possibilita a visualização das estruturas de tecido mole tão bem quanto as estruturas de tecido duro. Quando a análise radiográfica sugere a presença de uma adenóide obstrutiva, capaz de reduzir significantemente o istmo ou obstruí-lo totalmente, Poole, Egel e Chaconas recomendam que exames rinométricos complementares sejam realizados para um correto diagnóstico.
Holmberg e Linder-Aronson destacaram que durante o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico a avaliação da obstrução respiratória representa um fator relevante, sendo importante a utilização de um método simples para a análise do espaço nasofaringeano. Destacaram que a telerradiografia, em norma lateral, possibilita a medição e a avaliação do tamanho da adenóide, demonstrando valores semelhantes aos obtidos com exames complementares como a rinoscopia. Ianni destacou que houve concordância diagnóstica entre a telerradiografia cefalométrica lateral e a videoendoscopia nasofaringeana para o diagnóstico da hipertrofia adenoideana.
Jean, Fernando e Maw salientaram que a mensuração do istmo, por meio da telerradiografia em norma lateral, constitui um método simples e eficaz para a avaliação da obstrução nasofaringeana. Com o objetivo de estabelecer uma linha de referência para aferição do espaço nasofaringeano na telerradiografia em norma lateral, McNamara definiu como “Linha de McNamara” a menor distância entre a superfície convexa da adenóide (ou parede posterior da nasofaringe) e a superfície dorsal do palato mole. Em seu estudo observou que os pacientes que apresentavam valores iguais ou menores a 5mm demonstraram resultados positivos nos testes rinométricos, evidenciando uma deficiência respiratória nasal, enquanto os pacientes com valores superiores a 5mm apresentaram resultados negativos nos testes rinométricos. Destacou portanto, haver uma correlação positiva entre os resultados obtidos entre as duas avaliações.
Santos-Pinto realizou um estudo analisando as várias situações radiográficas da amídala faringeana, desde sua ausência até sua presença obstrutiva, com o intuito de verificar a ocorrência de alterações dentofaciais resultantes da redução do espaço nasofaringeano. Demonstrou que um espaço nasofaringeano menor ou igual a 4mm resultava em alterações dentoesqueléticas importantes que comprometiam o desenvolvimento morfofuncional da criança.
O reconhecimento precoce da adenóide como fator etiológico das más oclusões, bem como as indicações e contra-indicações para intervenções cirúrgicas, deveriam ser de grande interesse tanto para o ortodontista quanto para o otorrinolaringologista. Quando o fator etiológico da má oclusão não é identificado corretamente e, conseqüentemente eliminado, a estabilidade do tratamento ortodôntico fica comprometida. Portanto, fatores etiológicos devem ser diagnosticados e tratados precocemente, para que possa haver maior estabilidade dos casos tratados ortodonticamente.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO DO ES PAÇO NASO FARINGEANO
Neste trabalho serão apresentadas imagens de telerradiografias em norma lateral com a identificação do espaço nasofaringeano e da Linha de McNamara, nos diferentes graus de adenóide, desde sua ausência à sua presença obstrutiva.
Algumas regiões do trato respiratório podem ser observadas na figura 2 como o espaço respiratório nasal representado pela letra A, o espaço nasofaringeano representado pela letra B e o espaço bucofaringeano identificado pela letra C. O contorno da parede posterior da nasofaringe está demonstrado pela letra D, evidenciando uma suave hipertrofia da amídala faringeana. A letra E representa o dorso do palato mole e Mc, a Linha de McNamara que quantifica o istmo resultante, em milímetros.
Na figura 3 o espaço nasofaringeano, apresentado na imagem radiográfica, é amplo com um istmo equivalente a 11mm, evidenciando ausência de adenóide. O espaço nasofaringeano, apresentado na imagem radiográfica da figura 4, apresenta-se suavemente reduzido com um istmo equivalente a 6mm. Nesses casos observa-se a presença da adenóide, todavia, com espaço nasofaringeano satisfatório.
Na figura 5 observa-se uma redução do espaço nasofaringeano com o istmo correspondente a 4mm, evidenciando uma maior obstrução do espaço nasofaringeano.
As figuras 6 e 7 apresentam imagens de adenóides obstrutivas com istmos equivalentes a 2mm e 1mm, respectivamente. Esses graus acentuados de hipertrofia da adenóide resultam em importante obstrução do espaço nasofaringeano.
Torna-se importante ressaltar que quando o istmo apresenta-se reduzido, com valores iguais ou menores que 4mm, o paciente deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista para uma avaliação endoscópica complementar de modo a determinar, precisamente, o grau de obstrução respiratória nasal.
Um fator importante durante o diagnóstico do espaço nasofaringeano, por meio da telerradiografia é o posicionamento do palato mole. Na figura 8, encontramos aparentemente um istmo reduzido, todavia, observa-se uma elevação do palato mole evidenciando que o paciente deglutiu no momento da tomada radiográfica e não há uma obstrução nasorespiratória real. Portanto é imprescindível que durante a execução da telerradiografia em norma lateral que o paciente encontre-se em posição de repouso, com os dentes ocluidos e com os côndilos em relação cêntrica. Caso o mesmo degluta durante o procedimento, a imagem do espaço nasofaringeano ficará comprometida pela elevação do palato mole.
Conclusões
A telerradiografia cefalométrica em norma lateral possibilita a avaliação dos vários graus de hipertrofia da amídala faringeana, desde a sua ausência à sua presença obstrutiva por meio da medição do espaço nasofaringeano resultante. Quando o istmo se apresentar igual ou inferior a 4mm, indicará que existe uma obstrução nasofaringeana importante e, nesses casos, o paciente deve ser encaminhado para o otorrinolaringologista, para um diagnóstico preciso do grau de obstrução respiratória nasal.
O diagnóstico da obstrução respiratória nasofaringeana é de suma importância para o ortodontista, pois a presença da adenóide obstrutiva pode interferir tanto nos resultados do tratamento ortodôntico como na estabilidade da oclusão pós-tratamento.
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