Esse é um artigo publicado no ano de 1999, na Revista da Associação Médica Brasileira, pelos autores A. P. S. BALBANI, G. G. S. FORMIGONI, Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas e Curso de Pós-Graduação da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
Desde a década de 50, o sono vem sendo reconhecido como um processo neural ativo, absolutamente necessário à homeostase, assim sendo insere-se a importância do estudo sobre a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS). Esta é definida como episódios repetidos de apnéia e hipopnéia que ocorrem durante o sono, levando a hipersonolência diurna e alterações cardio-respiratórias. A apnéia obstrutiva do sono conduz, a longo prazo, à alterações cardiovasculares e neuropsicológicas. A obesidade é o principal fator de risco para a síndrome; cerca de 2/3 dos pacientes com SAOS são obesos.
A apnéia (do grego “vontade de respirar”) é definida como a cessação da respiração por 10 ou mais segundos. Nas apnéias obstrutivas o fluxo aéreo é impedido pelo colapso das vias aéreas superiores, apesar dos esforços repitidos para restabelecer a respiração.
As hipopnéias ocorrem quando o fluxo aéreo se reduz significantemente, porém, sem cessação.
EPIDEMIOLOGIA
Acredita-se que 4% dos homens em idade produtiva sejam afetados pela síndrome. O sexo masculino é 8 a 10 vezes mais acometido que o feminino. As mulheres com SAOS sugestionam uma influencia hormonal na fisiopatologia do colabamento das vias aéreas durante o sono.
A SAOS tem seu pico de incidência entre os 40 e 50 anos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. A obesidade é o principal fator de risco para a síndrome; cerca de 2/3 dos pacientes com SAOS são obesos.
FISIOPATOLOGIA DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
A alteração fundamental na SAOS é o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, com conseqüentes hipoxemia e hipercapnia, determinando um esforço respiratório para reverter esse quadro. Isso leva ao despertar, durante o qual ocorrem as contrações musculares que abrem a via aérea, seguindo-se um período de hiperventilação. O sono retorna, e, com ele, o colabamento da via aérea, reiniciando o ciclo. Essa série de eventos pode se repetir centenas de vezes durante a noite, com hipóxia acentuada e hipercapnia.
Durante cada episódio de apnéia obstrutiva, a inspiração forçada contra uma faringe ocluída é acompanhada de uma pressão negativa no espaço pleural. À medida que a apnéia se prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando à vasoconstrição pulmonar, com hipertensão pulmonar transitória. Há estímulo do sistema nervoso simpático, com vasocontrição sistêmica e hipertensão arterial (a pressão sistólica após um episódio de apnéia pode alcançar 200mmHg em indivíduos cuja pressão arterial é normal nos períodos de vigília).
CONSEQÜÊNCIAS DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
Sonolência diurna excessiva ou sensação de que o sono não é repousante, fato relacionado à fragmentação do sono, à perda dos estágios mais profundos do sono não-REM e à hipoxemia noturna. Outras seqüelas da SAOS crônica são a depressão, alterações de personalidade, prejuízo das funções cognitivas, atenção, memória e aprendizado. Os pacientes com SAOS, por exemplo, são sete vezes mais sujeitos aos acidentes de trânsito do que a população geral na razão direta da gravidade da apnéia.
A doença cardiovascular resultante da SAOS inclui hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca esquerda, infarto do miocárdio, arritmias e hipertensão pulmonar, podendo culminar com morte súbita. Mais de 50% dos pacientes com apnéia são hipertensos. Por outro lado, cerca de 40% dos pacientes hipertensos podem ter apnéia do sono não diagnosticada.
Diagnóstico clínico. Queixas comuns desses pacientes incluem fadiga, hipersonolência diurna, muitas vezes com relatos de acidentes de trânsito ou de trabalho em virtude da dificuldade para prestar atenção, irritabilidade, diminuição da libido e impotência, além de cefaléia matutina (relacionada à hipercapnia noturna e alterações na pressão e no fluxo sanguíneo cerebral).
Os pacientes usualmente não são capazes de relatar ocorrência de episódios de apnéia ou despertares; assim, torna-se importante fazer a anamnese também com familiares ou o cônjuge do paciente. Algumas características físicas chamam a atenção para o diagnóstico de SAOS: retrognatia, palato mole redundante, hipertrofia amigdaliana, obesidade, hipertensão arterial e desvio de septo nasal. Deve-se procurar também sinais de hipotireoidismo nesses pacientes.
TRATAMENTO
O tratamento da apnéia obstrutiva do sono pode ser dividido em três categorias gerais: comportamental, clínico e cirúrgico.
Tratamento comportamental
Consiste na eliminação dos fatores de risco para apnéia obstrutiva do sono e incluem: higiene de sono, evitando-se a privação de sono e o decúbito dorsal horizontal; perda de peso; abstinência de álcool no período noturno (o álcool reduz seletivamente o tônus da musculatura das vias aéreas superiores e prolonga a apnéia)
Tratamento clínico
1. Tratamento farmacológico. O tratamento medicamentoso da SAOS pode ser feito com drogas estimuladoras da ventilação.
2. Dispositivos para manutenção de via aérea patente. A máscara para pressão positiva contínua na via aérea (CPAP), introduzida em 1981, tornando-se, desde então, um dos tratamentos mais usados para apnéia obstrutiva do sono
3. Dispositivos para utilização intra-oral (aparelhos reposicionadores mandibulolinguais). Alternativa do uso de CPAP para casos de ronco e apnéia leve.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico inclui várias alternativas: Traqueotomia. É o meio mais efetivo para garantir a permeabilidade da via aérea, porém tem sido utilizada apenas nos casos de obesidade mórbida que evoluem com apnéia obstrutiva do sono. A cânula de traqueostomia é mantida ocluída durante o dia e aberta à noite.
Cirurgia para correção de anomalias nasais: Inclui a septoplastia e exérese de pólipos ou massas nasais e adenoidectomia.
Uvulopalatofaringoplastia: É a abordagem cirúrgica mais popular nos casos de apnéia obstrutiva do sono, podendo ser combinada com a cirurgia nasal e amigdalectomia. Sua finalidade é remover o tecido redundante do palato mole juntamente com a úvula. Outras técnicas: a) Uvulopalatofaringoglossoplastia (cirurgia que incorpora a técnica anterior modificada a uma ressecção da base da língua); b) glossectomia de linha média com laser e linguoplastia (procedimentos que promovem aumento da via aérea retrolingual pela retirada de um retângulo de 2,5x5cm na base da língua); c) osteotomia sagital inferior da mandíbula e avanço do músculo genioglosso com suspensão do hióide; d) osteotomia e avanço maxilomandibular (a maxila e a mandíbula são avançadas simultaneamente através de uma fratura Le Fort I e osteotomia da mandíbula).
Artigo na íntegra via Scielo:
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